[med]SVT

Digoxin (0.5mg/2ml) onset ~30min

0.5 amp iv stat 

then repeat 0.25 mg if no response 

or cordalone v/s unstable

150 mg iv loading

then 

600 mg + 5%DW500 ml

iv drip in 24 hr

Monitor EKG if HR >120 pls notify

Digoxin (0.25) continues order  

0.5 * 1 po pc

[med]HIV infection

Oral thrush

Bactrim 

Fluconazole(200) 1 * 1 po pc 7day

Esophageal candidiasis

Fluconazole(200)1-2tab po OD 14-21day

PCP

Bactrim 3-4 tab po TID pc 21day

then 2 tab po OD long life

Prednisolone (60mg/day)7-10day เมื่อPaO2 <70 or A-a gradiene>35 or respiratory failure

TB

2IRZE/4-7 IR

Cryptococcosis

AmphotericinB 0.7-1 MKD 14day

then Fluconazole 400mg/day 10wk

then 200mg/day long life

Toxo

Bactrim 3 tab po TID

+- pyrimethamine (25)8tab po stat

then 4tab po OD 6 wk

then bactrim 2 tab po OD

MAC

Azithromycin 1,200 mg q wk

or

Clarithromycin 500 mg BID

Herpes simplex

Acyclovir (200) 1 tab po 5day

or 5 mg/kg iv q 8 hr 7-14day(severe)

PPE

0.1%TA cream apply lesion BID

Herpes zoster

Acyclovir (800) 1tab po OD 5day

or 10 mg/kg iv q 8 hr 10-14day

การเริ่มยาARV

นิยมใช้NNRTI regimen

NRTI 2 ตัว + NNRTI 1 ตัว

ได้แก่ 

: GPO Vir s 30 ( d4T + 3TC + NVP )

1 tab po q 12 hr

: GPO Vir Z 250 ( AZT + 3TC + NVP )

1 tab po q 12 hr

EFV base regimen ได้แก่

: d4T + 3TC + EFV

: AZT + 3TC + EFV

Boosted PI regimen กรณีใช้ NNRTI ไม่ได้

: IDV/r

: LPV/r

การ lead in

เพราะ NVP มักเกิดSJS, hepatitis, hepatic failure 

โดยให้ NVP -> OD ไป 2 wk -> BID

เช่น GPO Vir S เช้า ร่วมกับ แยกเม็ดของ d4T และ 3TC เย็น

หรือ GPO Vir Z เช้า ร่วมกับ Zilavir(AZT+3TC) เย็น

โดย f/u CBC, AST, ALT, MP rash, SJS

Side effect ARV drug

[sx]DVT

Heparin Loading dose 80 IU iv/kg

Then 18 IU/kg/hr

F/U PTT q 6 hr

ตย. BW 88kg

: Heparin(1:100)

(25000unit+น้ำ100ml)

iv loading 28 ml

Then iv drip 6 ml/hr

: PTT at ....(อีก 6 hr) ถ้า<2 เท่า ของ control ให้ iv rate 7 ml/hr

: enoxaparin (0.1ml/kg/dose) ให้เมื่อclinical SVT ดีขึ้น,off heparin ได้

0.6ml sc q 12 hr (if Cr rising ให้ OD)

: warfarin (3) ฝั่งcontineus

1 * 1 po hs

[sx]skin infection

Cloxacillin คลุม staph ดีสุด

1 gm iv q 6 hr

Clindamycin คลุม abscess ( anaerobe )add cef-3

600 mg iv q 8 hr

Unasyn 

3 gm iv q 8 hr

Augmentin

1.2 gm iv q 8 hr

TT

0.5 ml im stat

TAT

3000 unit im after skin test

[sx]ICH

One day oder

CBC, BUN, Cr, electrolyte

Ca, Mg, PO4, Albumin

Tomorrow FBS, lipid profile

DTX stat

CXR

CT Brain NC emer

0.9%NaCl1000 iv 80 ml/hr

On O2 cannular 3 LPM

Observe neuro sign

Observe seisure

Record BP q 4 hr if MAP>130 pls notify

Order continues

NPOเว้นยา

Record V/S, I/O

นอนหัวสูง30องศา

Ranitidine

50 mg iv q 8 hr

Dilantin for prophylaxis seizure 

750 mg+NSS100 ml (loading 18-20 MKdose)

iv drip in 30 min

Then 100 mg iv q 8 hr

or 300 mg iv OD

or 10 cap po stat load then 3 cap po hs * 7day

20%manital for brain herniation 

250 ml iv drip in 30 min stat

Then 250 ml q 6 hr

NTP(nitroprusside)

50 mg +5%DW500 ml

iv drip 5 microdrop/min

titrat q 15 min ทีละ 3 microdrop/min

keep BP <180/110

Nifedipine ( adalat )

(5) 1 cap SL prn q 6 hr

for BP >180/100

(10) 1 cap SL prn q 6 hr

Nicardipine (1:10)

10 mg + NSS 1000 ml

iv drip 3 microdrop/min

titrat ทีละ 3 microdrop/min q 10 min

keep 140 < SBP < 180 (MAP <130)

Diamox ( acetazolamide )

ผลลดการสร้าง CSF 

ให้ในเด็กที่มี pressure ในหัวสูง

Captopril (25)

0.5 tab po stat

Morphine 

2 mg iv dilute stat

  

[med]COPD c AE

CBC, BUN, Cr, Electrolyte

Sputum G/S, C/S

CXR

U/A,H/C

On O2cannular / mask

Keep O2sat>92%

Beradual (2:2,2:4)

1 NB q 2 hr

If MDI 10 puff q 4 Hr

8 puff q 1 hr

10 puff via ACE chamber q 1 hr

Dexamethazone

8 / 10 mg iv stat

Then 4 mg iv q 6 hr

Fortum

2 gm q 8 hr or

Ciprofloxacin

400 mg iv q 12 hr

Ventolin

1 * 4 po pc

1 tab NG q 6 hr

Aminophylline (100)

1 tab NG q 6 hr

Theodur (200)

1 * 2 po pc

[sx]UGIH

Octreotide (1amp = 50microgram)

1 amp iv push

Then 5 amp + 5%DW500ml

iv drip 50 ml/hr

Omeprazole

40 mg iv q 12 hr with stat

Transamic acid

500 mg iv q 8 hr

Sucralfate (1gm)

1 * 3 po pc

[med]hepatic enceph & Liver cirrhosis

Lactulose

30-60 ml po TID pc

Lasix (40)

1*3 po pc ห้ามให้ในHypoK

Spironolactone / aldactone (25)

1*2 po pc

Propranolol (10)

1*3 po pc for portal hypertention

ISDN (20)

1*2 po pc

Ceftriaxone 

2 gm iv OD for prophylaxis infection

Buscopan

1 amp iv q 6 hr for relief pain

Ascites 

Tube1 : protein, sugra, LDH

Tube2 : C/S, G/S, AFB

Tube3 : cell count/ diff

Tube4 : cytology, ADA

 

[med]alcohol withdrow

ALCOHOL WITHDROW

Valium 

1 amp iv prn for agitation

ให้ซ้ำได้ q 1 hr *2 ครั้ง

if ยังมี agitatอยู่ ให้ 

Hadol 1 amp iv stat

ต้อง observe dyspnea, BP

Diazepam

(5) 1tab po BID pc

Then 2*4

Then 3*4

Then 5*4 (Max)

Vitamin B1-6-12

1tab po TID pc

DELIRIUM :

Chlodiazepoxide (CDX)(10)

50-100mg iv q 6hr

Diazepam (5,10)

25-50mg iv q 6hr

(Max 5*4 po pc

WITHDROW :

CDX (10) 

25-50 mg iv q 6 hr 

เทียบDose 

CDX 10 = D2 5 = Lora 1

Thiamine

100 mg iv OD * 3day

Vit K

10mg iv OD *3day

Hadol (2)

1tab po OD hs

 DDx alcohol withdraw

I infection

W withdraw

A acute metabolic

T toxin or drug

C CNS infection

H hypoxia

D difidencies

E endocrinopathy

A acute vascular

T trama

H heavy mental

[Med]Analgesic drug

Fentanyl (5:1) 

5amp+NSS100 iv drip 5 ml/hr

(Max10ml/hr) titrate low if BP<100/90

Morphine (ไม่ควรผสมใน NSS)

3mg iv dilute stat

30mg + 5%DW100 iv drip 4 ml/hr

titrat ทีละ 1 ml/hr q 15 min until pain relief (ไม่มี Max dose)

Observe respiratory

Dormigum for sedation 

5 mg iv dilute stat

then 2.5 mg iv prn q 4 hr 

ไม่ให้กรณีมี pCO2คั่ง >45

[med]medioidosis & leptospirosis

Culture : B.pseudomalleii 

Medioid titer >1:160 (corerate with clinical)

 Rx: ceftazidine(fortum) 2gm iv q 8hr duration 10-14day 

Then bactrim(TMP-SMX) 3-6 month 

Bw >60 : bactrim(160) 2tab po BID pc

Bw40-60 : bactrim(80) 3tab po BID pc

Bw <40 : bactrim(160) 1tab po BID pc

If allergy for bactrim

: augmentin(1gm) 1tab po BID pc

Mild leptospinosis

: doxycycline (100) 1 * 2 po pc 

: amoxycillin (500) 2 * 2 po pc

Moderate leptospirosis

: PGS 15 mU iv q 6 hr

or 1 mU iv q 4 hr

: ampi / amoxy

1 gm iv q 6 hr

[med]antibiotic IV

Ampicillin 1 gm iv q 6 

azithromycin 500 mg iv OD

Clindamycin 600 mg iv q 8

Cloxacillin 1 gm iv q 6

Ciprofloxacin 400 mg iv q 8-12 ให้คลุมแกรมneg กรณีแพ้penicillin 

Ceftriaxone 2 gm iv OD

Metronidazole 500 mg iv q 8

Ceftaxidine (fortum) 2 gm iv q 8

Unasyn (amoxy+sulbactam)1.5gm iv q 8

Levofloxacin (respi FQs) 500mg iv OD

Fosfomycin 2 gm iv q 12

Amikin (7.5-10MKD) 

500/200 mg + 5%DW100 iv drip in 12 hr OD

หรือ drip in 30 min OD

Gentamycin

160/240 mg +5%DW 100 iv drip in 1 hr OD

Sulperazone (cefoperazone+sulbactam) 2 gm iv q 12

Tienam 500 mg iv q 8 

Meropenam 500 mg iv drip in 3 hr q 8

Acyclovir 500 mg + 5%DW100 iv drip in 30min q 8 

AmphotericinB(0.7-1MKD)

50mg+5%DW500 iv drip in 4hr or

Irrigate bladder in24hr

S/E amphotericinB 

-acute tubula necrosis:hydration,slow iv drip 1000ml in 24hr

-chill :dilute 1:10

-hypoK/Mg

Cefotaxime (clafaran)

1 gm iv q 6 

[OB]Hb typing A2A

1-4 normal

4-10 b trait

10-30 E trait

30-60 B/E

>60 homo E

10 ปี 7 ครั้ง

 10 ปี 7 ครั้ง

โกวเล้งเขียนไว้ในนิยาย

ของเขาว่า...

"ชีวิตคนเราจะมีสิบปีสัก

กี่ครั้งกัน"

ผมชอบประโยคนี้มาก

มันจริงอย่างยิ่ง

ถ้าคนเราอายุเฉลี่ย 70 ปี

เราก็มี 10 ปีแค่ 7 ครั้ง

๐ สิบปีแรก..หมดไปกับ

ความไร้เดียงสา

๐ สิบปีต่อมา..หมดไปกับ

การศึกษาเล่าเรียน

๐ สิบปีต่อมา.หมดไปกับ

การทำงานและการใช้ชีวิต

๐ สิบปีต่อมา..หมดไปกับ

การสร้างฐานะ สร้างครอบครัว

๐ สิบปีต่อมา..หมดไปกับ

การลงหลักปักฐาน 

รักษาสิ่งที่สร้างมา

๐ สิบปีต่อมา..หมดไปกับ

การดูแลรักษาสุขภาพ

กาย-ใจให้แข็งแรง

๐ สิบปีสุดท้าย..หมดไปกับ

การปล่อยวางทุกสิ่ง รอคอยการกลับบ้าน

แต่ละสิบปีผ่านไป...

ไวเหมือนโกหก

อีกไม่นานปีนี้ก็จะผ่านไป

มีอะไรที่เราทำไปแล้วมาก

มาย และก็ยังมีอะไรอีก

มากมายที่เรายังไม่ได้ทำ

** เวลา คือ หน่วยเงิน

ในกำมือของเราที่เอาไป

แลกสิ่งอื่น

-เราเอาเวลาไปแลกงาน 

-เราเอางานไปแลกเงิน 

-แต่เราก็ไม่เคยเอาเงิน

 ไปแลกเวลาคืนกลับมา

 ได้สักที

ถ้า 'ธนาคารเวลา' มีจริง

เราก็ไม่เคยมีสมุดบัญชี

สักเล่มที่จะให้เราดูได้..ว่า

ตอนนี้เหลือเวลาอยู่เท่าไหร่?

** เรารู้ว่าเราใช้ "สิบปี" 

ของเราไปกี่ครั้งแล้ว

แต่เราไม่อาจรู้ว่า...

เราจะใช้ "สิบปี" ที่เหลือ

ของเราได้ครบมั้ย?

แต่นั่นก็ไม่สำคัญเท่ากับ

เราใช้เวลาสิบปีของเราไป

คุ้มค่าหรือเปล่า?

เมื่อเราหันหลังกลับมา

ขอให้พูดได้เต็มปากว่า

เราใช้มันไปอย่างไม่น่า

เสียดาย

   ชี วิ ต ค น เ ร า จ ะ มี

           "สิ บ ปี"

      สั ก กี่ ค รั้ ง กั น

  ใช้สิบปี เจ็ดครั้งของเรา

        ใ ห้ คุ้ ม ค่ า

[med]Septic shock

Volume

: 0.9%NaCl 1000ml iv load (2 line)

Repeat BP , Pls notify

Then iv rate 120 ml/hr

: record urine output q 4hr

Keep 0.5-1 ml/Kg/hr

: record BP q 15 min

Until stable then q 1 hr

: cutdown (challenge test 2000ml)

Record CVP q 4 hr keep 8-12 cmH2O

: fluid challenge test

CVP<8 ให้ 200ml in 10min

CVP8-14 ให้ 100ml in 10 min

CVP>14 ให้ 50 ml in 10 min

if CVP <2 ให้ iv ต่อ

if CVP 2-5 รออีก10 min ถ้า>2 หยุด, ถ้า<2 challenge ต่อ

if >5 ลด rate iv ลง

Inotropic drug

: Levophed ต.น.ควรจะcentral line

8mg +5%DW100 or

8mg +5%DW250

iv drip 5 micro-drop/min

Titrat ทีละ 3 micro-drop/min

Keep BO>90/60

: Dopamine (Max 60mg/hr )

(2:1) 200mg +NSS100 or

(1:1) 1000mg +NSS1000

iv drip start 3 micro-drop/min

Max 30 micro-drop/min

Titrat ทีละ 3 micro-drop/min

Keep BP>90/60

: Adrenaline

(1:10) iv drip10-60 micro-drop/min

Keep BP>90/60

BP ดีแล้ว -> urineออกน้อย -> tail off adrenaline q 30 min(3 microdrop/min)

Calorie กรณี NPO

: Glucose 100 gm/day 

10%DN/2 1000ml iv 40 ml/hr or

5%DN/2 1000ml iv 80 ml/hr

: BD (1:1) 200ml * 4feed 

RI เมื่อให้ calorieแล้วน้ำตาลสูง

: RI 10 unit + NSS100

iv drip 5 ml/hr

: serial DTX q 1-2 hr

Keep 80-200

ATB 

Empirical ATB fortum+cipro 

ไม่โรแมนติก

ผมอาจไม่โรแมนติก เหมือนที่ใครๆฝัน

แต่ผมไม่เคยไม่คิดถึงคุณ แคร์และอยากดูแลคุณตลอดไป

ความรักสำหรับผม เปนความรู้สึกชอบที่เราอธิบายไม่ได้ ชอบทั้งตัว นิสัย คำพูด

อยู่ด้วยแล้วมีความสุข

พอไม่ได้เจอก็คิดถึง อยากอยู่ด้วยกันตลอด

ประทับใจ

ภาพที่พบเห็นในแต่ละวันของผม 

ถ้าเก็บเอามาเขียนเป็นบันทึก คงได้ข้อคิดต่างๆมากมาย...

เช่นเดียวกับวันนี้

มีหลานพายายอายุราว 70ปี มาตรวจด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอกซ้าย...

ประเด็นไม่ได้อยู่ที่ผมวินิจฉัยว่ายายเป็นโรคอะไร

เพียงแต่ ภาพที่เห็นคือหลานเดินจูงมือยายเดินออกจากประตูห้องตรวจของผมไป...ด้วยรอยยิ้ม [ประทับใจจริงๆ]

เหนื่อยเหลือเกิน

หลายคนทำงานหนัก...โดยไม่บ่นออกมาสักคำ

หลายคนทำงานหนัก...อาจมีบ่นว่าเหน็ดเหนื่อยบ้าง

และก็มีจำนวนไม่น้อยที่ทำงานเพียงเล็กน้อย...แต่กลับบ่นราวกับว่า ตนนั้นทำงานหนักเอาซะมากมาย 

ในทางการแพทย์จะมีการประเมิน ความเหนื่ิอย ว่ามีระดับใด 

เหนื่อยปกติ(คนที่ทำงานหนัก ก็เหนื่อยเป็นธรรมดา)

เหนื่อยเมื่อทำงานเพียงเล็กน้อย(ทำกิจวัตรประจำวันก็เหนื่อย หรือเพียงขึ้นบันใดหนึ่งหรือสองขั้นก็เหนื่อย)

เหนื่อยขณะอยู่เฉยๆ(เพียงแค้หายใจก็เหนื่อยแล้ว!)

 

ถ้าคุณเป็นคนที่เหนื่อยง่าย หรือรู้สึกเหนื่ิอยง่ายกว่าเมื่อก่อน ผมแนะนำให้มาไปตรวจหา ความผิดปกติเถอะครับ อย่างน้อยจะได้มั่นใจ ว่าไม่เป็นโรคอะไรร้ายแรง