[med]AF

investigation
CBC BUN Cr ภาวะซีด หรือไตวาย สามารถกระตุ้นให้เกิด AF หรือทำให้การควบคุม
AF ทำได้ยาก
Thyroid function test
Chest X-ray
+,- Echocardiogram เพื่อตรวจว่ามีโรคหัวใจอื่นร่วมด้วยหรือไม่ ใช้ในกรณีที่สงสัยภาวะ AF ในรายที่ผู้ป่วยไม่ได้เป็น AF ตลอดเวลา หรือมีอาการรุนแรง เช่นเป็นลมหมดสติหรือใช้ในการติดตามผลการรักษา

ประเภทของAF
1 First diagnosed atrial fibrillation เป็น atrial fibrillation ที่วินิจฉัยพบเป็นครั้งแรก
2 Paroxysmal atrial fibrillation เป็น atrial fibrillation ที่เกิดขึ้นและกลับเป็น sinus rhythm ได้เอง ส่วนใหญ่กลับได้เองภายใน 24 ชั่วโมง แต่อาจเป็นนานได้ถึง 7 วัน
3 Persistent atrial fibrillation เป็น atrial fibrillation ที่เกิดขึ้นต่อเนื่องนานเกิน 7 วัน หรือไม่สามารถกลับมาเต้นเป็นปกติได้เอง ต้องอาศัยการรักษาด้วยการกลับจังหวะ (cardioversion)
4 Long standing persistent atrial fibrillation เป็น atrial fibrillation ที่เป็นต่อเนื่องมานานกว่า 1 ปีโดยแพทย์และผู้ป่วยตัดสินใจพยายามรักษาให้กลับมาเต้นปกติ

อาการ

อาการอาจเป็นๆหายๆ หรือเป็นต่อเนื่องเรื้อรัง ซึ่งแต่ละคน จะไม่เหมือนกัน บางคนอาจไม่มีอาการ ผู้ป่วยที่เป็นโรคโรคหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วอาจมีอาการดังต่อไปนี้

1.ใจสั่นหรือใจเต้นเร็วไม่สม่ำเสมอ

2. เหนื่อย เพลีย

3. เจ็บ แน่นหน้าอก

4. เวียนศีรษะ หรือเป็นลมหมดสติ

สาเหตุ อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุเช่น

1. โรคหัวใจชนิดต่างๆ เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจ โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคลิ้นหัวใจ โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด

2.โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไทรอยด์ อ้วน

3.โรคทางเดินหายใจ เช่น โรคถุงลมโป่งพอง ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ

4.โรคไตเรื้อรัง

5.ภาวะเครียด การดื่มสุราหรือเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนจัด การสูบบุหรี่

6.ผ่าตัดหัวใจ

นอกจากนี้อาจเกิดได้โดยไม่มีสาเหตุเกี่ยวข้องกับโรคใดๆ  จัดเป็นความผิดปกติของระบบไฟฟ้าในหัวใจแต่เพียงอย่างเดียว ในกรณีนี้มักพบในคนที่มีอายุน้อย เรียกว่า Lone AF

CHA2DS2-VASc score
Risk factor	Score
Congestive heart failure/LV dysfunction	1
Hypertension	1
Age > 75	2
Age 65-75	1
Diabetes	1
Stroke/TIA/thrombo-embolism	2
Vascular disease	1
Sex category (female)	1

Management

1.       รักษา precipitating cause ของ AF เช่น hypoxemia, acidosis

2.       Antithrombotic

o   CHA₂DS₂-VASc score > 2 หรือมี mitral stenosis หรือ prosthetic heart valve แนะนำให้กิน anticoagulant ได้แก่ warfarin ให้ INR อยู่ที่ระดับ 2.5 (2.0-3.0) หรือ dabigatran 150 mg bid (ถ้า HAS-BLED score > 3 ให้ dabigatran 110 mg bid); **prosthetic aortic valve ให้ INR > 2.0 และ mitral ให้ INR > 2.5
***Rivaroxaban 20 mg OD with evening meal (15 mg OD ถ้า CrCl 30-50) ให้ใน non-valvular AF มีข้อดีเหนือกว่า warfarin เพราะไม่ต้อง monitor INR level ซึ่งทำให้ quality of life ของผู้ป่วยดีขึ้น

o   CHA₂DS₂-VASc score = 1 แนะนำให้กิน anticoagulant ได้แก่ warfarin ให้ INR อยู่ที่ระดับ2.5 (2.0-3.0) หรือ dabigatran 110 mg bid

o   CHA₂DS₂-VASc score = 0 ไม่แนะนำให้ใช้ antithrombotic therapy

***ASA low dose < 100 mg/d อาจจะให้แทน anticoagulant ถ้า CHA₂DS₂-VASc score 0-1 แต่พบว่าanticoagulant สามารถลด disabling stroke/clinically significant arterial embolism ได้มากกว่า 52%โดยไม่เพิ่ม risk ของ major hemorrhage (เพิ่ม risk ICH 0.2% ต่อปี)

***Pericardioversion: ผู้ป่วย AF ที่ต้องการ emergency cardioversion ให้ UFH IV bolus หรือ LMWHหลังทำ cardioversion ถ้า AF > 48 ชั่วโมง หรือไม่ทราบ onset หรือ high risk stroke ชัดเจนให้ OAC ต่อ

3.       Rate control ถ้า hemodynamic stable ต้องเริ่มจาก rate control ก่อนเสมอ ให้ HR อยู่ระหว่าง 80-100 เลือกยาตาม condition ของผู้ป่วยเช่น

o   No hypotension or HF: b-blocker หรือ CCB (ถ้า hemodynamic stable HF with low EFยังเลือกให้ b-blocker เป็น 1^st line drug)

o   Hypotension or HF: Amiodarone หรือ Digoxin

o   Pre-excitation: Amiodarone

o   Obstructive pulmonary disease: Verapamil, Diltiazem, low dose b-1 blocker (bisoprolol)

	IV administration	Oral MT
b-blockers
Metoprolol	2.5-5 mg IV over 2 min (up to 3 doses)	ER100-200 mg od
Bisoprolol	N/A	2.5-10 mg od
Atenolol	N/A	25-100 mg od
Esmolol	50-200 mg/kg/min IV
Propanolol	0.15 mg/kg IV over 1 min	10-40 mg tid
Carvedilol	N/A	3.125-25 mg bid
Non-dihydropyridine calcium channel antagonists
Verapamil	0.0375-0.15 mg/kg IV over 2 min	40 mg bid – ER 360 mg od
Diltiazem	N/A	60 mg tid – ER 360 mg od
Digitalis glycosides
Digoxin	0.5-1 mg IV	0.125-0.5 mg od
Digitoxin	0.4-0.6 mg IV	0.05-0.1 mg od
Others
Amiodarone	5 mg/kg in 1 h then 50 mg/	100-200 mg od
Dronedarone	N/A	400 mg bid

4.       Rhythm control พิจารณา rhythm control ถ้า EHRA > 2 แม้ว่าจะ control rate ได้ดีแล้ว หรือ AF-related HF

o   Hemodynamic instability (MI, CHF, hypotension): Direct current cardioversion ถ้าไม่ตอบสนองต่อยาอย่างรวดเร็ว อาจให้ pretreatment ด้วย Amiodarone, flecainide, propafenone, ibutulide, sotalol ก่อนจะทำให้ลดโอกาส recurrent AF ได้ แนะนำให้เลือกbiphasic shock และ anteroposterior electrode placement

o   No structural heart disease: Flecainide 2 mg/kg IV over 10 min/200-300 mg PO หรือPropafenone 2 mg/kg IV over 10 min/450-600 mg PO

o   Structural heart disease: Amiodarone 5 mg/kg IV over 1 h หรือ Ibutulide 1 mg IV over 10 min +/- repeat infusion in 10 min (ทำให้ prolongation ของ QT interval และtorsades ds pointes ได้)

5.       Long term rate control เลือกยากลุ่ม b-blocker, CCB, digitalis; ถ้าเป็น pre-excitation AF เลือกamiodarone หรือ propafenone; เป้าหมายเริ่มต้นให้ resting HR < 110 bpm (ค่อยๆปรับถ้ายังมีอาการหรือมี tachycardiomyopathy ให้ resting HR < 80 bpm และ HR during moderate exercise < 110 bpm โดยติด Holter monitor ดู) 

6.       Long term rhythm control F/U กับ specialist ต่อไป; condition ที่มักเลือก rhythm control เช่นthyrotoxicosis, HCM, athletes

[GYN]delayed puberty

difinition :

In girls

lack of breast development by age 13 years (some authors use a cut-off of 12 years)

lack of pubic hair by age 14 years

lack of menarche by age 16 years

or greater than five years between thelarche and menarche.

In boys
delayed if testicular enlargement does not occur by 14 years of age
lack of pubic hair by age 15 years
or more than five years are required to complete genital enlargement.

DDx

: constitutional delay of puberty (CDP)

: growth retarding or attenuating disorders, i.e., undernutrition, endocrinopathies, metabolic disorders, and chronic disease

: primary gonadal failure (hypergonadotropic hypogonadism)

: gonadotropin deficiency (hypogonadotropic hypogonadism).

The vast majority of those children who experience delayed puberty will have CDP

Tanner stage (breast , external genitalia)
Investigation
CBC
Cortisol
LH FSH E2
TSH 
GH
Chromosome study

การเปลี่ยนแปลงหลังตาย (Changes after death )

การเปลี่ยนแปลงหลังตาย

1. ทันทีหลังตาย ศพจะอ่อนตัวลง 

2. ศพทีเสียชีวิตใหม่ยังรู้สึกอุ่นและจะเริ่มเย็นลงเรื่อย ๆ จนเท่าสิ่งแวดล้อมภายนอก (1°F / hr) (rectum ทิ้งไว 5 นาที ) คนปกติ 37 °cหรือ98.6 °F ยกเว้น ในรายต่อไปนี้อุณหภูมิจะสูงกว่าปกติราว 1-2 °F ได้แก่พวกที่ตายจากการมีเลือดออกในสมอง, Asphyxia death, Acute infection เช่นTyphoid, Strychnine poisoning ในบางรายผู้ป่วยอาจมีอุณหภูมิลดลงกว่าปกติก่อนตาย เช่น พวกที่ผอมแห้งมากๆ(Phthisis),มะเร็ง,Collapseฉะนั้นจึงเป็นการยากที่จะบอกเวลาตายที่แน่นอนได้

ทั้งนี้เพราะขึ้นอยู่กับ สภาพแวดล้อมด้วย เช่น ศพที่เปลือยหรือแช่ในน้ำย่อมเย็นลงเร็วกว่าปกติ

 3. Rigor Mortis หลังตาย ATP ในกล้ามเนื้อจะลดลงจนหมดไป

· 2 hr ขากรรไกรแข็ง

· 1-4 hr คอ ลําตัว แขน ขา 

· เกิน 6-9 hr แข็งเต็มที่และจะมีการ

· เกิน 12 hr แข็งตัวทุกส่วน

· 18 hr ต่อไปกล้ามเนื้อจะคลายตัวลง ร้อนหรือคลายตัวของกล้ามเนื้อ (Flaccid) ก็เป็นตามลําดับเช่นเดียวกับการแข็งตัว ระยะเวลาที่กล้ามเนื้อทุกแห่งอ่อนตัวกินเวลาประมาณ 12hr ดังนั้น การอ่อนตัวครั้งที่ 2 จะพบหลังตายประมาณ 36-48 hr

 กล้ามเนื้อภายในเช่นกล้ามเนืื้อหัวใจ กล้ามเนื้อกระบังลมก็แข็งตัวได้การแข็งตัวจะเกิดหลังตายแล้ว 30 min ถึง 2 hr

 ระยะเวลาอาจเกิดเร็วขึ้นได้ในรายที่ออกกำลังมากก่อนตายหรือมีไข้สูงก่อนตาย ในศพแช่เย็นจะเกิดช้าและอยู่นานกว่าอากาศร้อน

 การแข็งตัวของศพหลังตายนี้ ต้องแยกจากภาวะการแข็งตัวของศพทีเกิดจากเหตุอื่นคือ

 ก. การแข็งตัวของศพเนื่องจากถูกความร้อน (Heat stiffening) เช่น ถูกไฟไหม้ โปรตีนของกล้ามเนื้อจะเกิดแข็งตัว

 ข. การแข็งตัวของศพเนื่องจากถูกความเย็น (Cool stiffening) ไขมันใต้

ผิวหนังจะแข็งตัวเป็นขี้ผึ้งแข็ง พบได้ชัดในศพเด็กหรือศพคนอวนที่เก็บในตู้เย็นจัด

 ค. การเกร็งตัวของกล้ามเนื้อทันทีหลังตาย (cadaveric spasm) เป็นกรณีทีพบได้น้อยมาก จะพบเฉพาะบางศพและจะเกิดได้ต้องประกอบด้วย3 องค์ประกอบ คือ

1. สมองต้องตายทันทีและถูกทําลาย

2. ต้องมีการใช้กล้ามเนื้อกลุมที่สมองที่ตายทันทีนั้นควบคุมอยู่ ในขณะนั้น

3. ต้องมีความเคร่งเครียดหรือเจ็บปวดอย่างรุนแรง ตัวอย่างเช่น คนยิงตัวตายโดยจอยิงทีขมับ ผู้ยิงเอามือกำปืน สอดนิ้วเข้าในโกร่งไก งอแขน ยกปืนจอขมับ งอนิ้ว เหนี่ยวไกปืน กระสุนแล่นออกทะลุทะลวงถูกศูนย์1,3ในสมอง ซึ่งจะตายทันที Cadaveric spasm ที่เกิดขึ้นและมองเห็นก็คือ บุคคลนั้นจะอยู่ในท่างอแขน และกำมือ

 5. Livor mortis เป็นรอยจ้ำสีชมพูที่ตกอยู่ทางสวนล่างของศพ เนื่องจากแรงดึงดูดของโลก บางรายช่วยชี้สภาพของศพได้เช่น ศพที่แขวนคอตายจะพบ suggillation ชัดที่ส่วนล่างของร่างกาย, บางรายช่วยให้รู้วา มีการเคลื่อนยายศพหลังตายหรือไม่

โดยปกติ ไลวอร์มอร์ตีส จะเริ่มปรากฎหลังตายประมาณ 1 -2 ชั่วโมง (ซึ่งถ้าไม่สังเกตอาจไม่เห็น) และเพิ่มขื้นเห็นชัดเจนทั่วไปใน 12 ชั่วโมง (ยกเว้นพวกที่โลหิตจางจะเกิดช้ากว่านี้) ไลวอร์มอร์ตีสทีมีสีชมพูสดพบได้ในรายที่ตายจากพิษ

คาร์บอนโมนอกไซด์ ไซยาไนด์ สีของไลวอร์มอร์ตีสจะเปลี่ยนเมื่อศพเริ่มเน่า ในศพที่ยังไม่เน่าเราพอแยกได้ว่าเป็นSuggillation หรือ antemortem contusion บริเวณที่เกิดไลวอร์มอร์ตีสนี้ ถ้าหากมีบางสวนทีกดทับอยูทำให้ผิวหนังสวนนันบ๋มเข้าไปสวนนันจะเป็นสีขาว เพราะเมดเลือดจะกระจายไปอยูในสวนทีต่ำกว่า

ตัวอย่างเช่น รอยกดจากเสื้อยกทรง รอยเข็มขัด ไลวอร์มอร์ตีสทีมีสีเทาคลํา มักพบในรายที่ตายจากการขาดอากาศ

 ไลวอร์มอร์ตีสยังเกิดที่อวัยวะภายในด้วย

 6. การเนาของศพ ถ้าไม่มีการรักษาศพโดยวิธีการต่าง ๆ แล้ว ส่วนใหญ่ศพจะเน่าโดย

 ก. ระยะแรกหลังเซลล์ตายจะเกิดการสลายตัว

 ข. ระยะสอง จากแบคทีเรียจากลําไส้เข้าในอวัยวะต่าง ๆ การเปลี่ยนแปลงที่เห็นก่อน คือ ผนังหน้าท้องส่วนล่างมีสีม่วงปนเขียวประมาณ 24 ชั่วโมง หลังตายศพจะเริ่มเน่าเห็นได้ชัด ถ้าอากาศร้อนจะเน่าเร็วกว่านี้ ผิวหนังเริ่มลอกหลังตาย 36-48 ชั่วโมง เมื่อศพเนาเต็มที่จะเกิดแก๊ส ลิ้นจุกปากแขนขากาง ตาถลน ผิวหนังบวมเป่ง อัณฑะบวม หลังตาย 72 ชั่วโมงจะเนาเต็มทีมีกลิ่นเหม็นมาก น้ำเหลืองเยิ่ม (หลังศพเน่าเต็มทีแล้วเราจะประมาณเวลาตายได้ยากทั้งนี้เพราะเกี่ยวข้องกับอุณหภูมิและความชื้นของอากาศด้วย) ลําดับการเน่าของศพก่อนหลังดังนี้ เริมด้วยลําไส้เริ่มกอนเพราะมีแบคทีเรียมาก เนื้อสมองจะเละ ปอดนุ่มมีนํ้าเต็ม ตับจะพรุนเนื่องจากผลการสลายตัวทําให้เกิดแก๊ส ม้ามนุ่มเปือย อวัยวะที่เน่าช้า ได้แก่ มดลูก, ต่อมลูกหมาก

· หลังตาย 2-3 สัปดาห์ พวก Abdominal viscera จะเหลวเละกลายเป็นของเหลว

· จะเหลือแต่กระดูกใน 2-3 เดือนต่อมา

· กินเวลาหลายปี ที่กระดูกจะผุหมด

การเน่าของศพจะเร็วช้าขึ้นอยู่กับอุณหภูมิของอากาศด้วย ถ้าร้อนก็ทำให้เน่าเร็ว ศพคนอวนมีไขมัน มากเน่าเร็วกว่ศพคนผอม, ศพเด็กเน่าเร็วกว่าศพผูใหญ่ ศพที่ตายจากโรคติดเชื้อเน่าเร็ว, ศพบนดินเน่าเร็วกว่าศพที่ถูกฝังลึก ๆใต้ดิน, ศพทีโรยปูนขาวไว้เน่าช้ากว่าที่ไม่ได้โรย ฉะนั้นการคาดคะเนเวลาตายให้แน่นอนสำหรับศพที่เน่าแล้วจึงทําให้ยาก ทั้งนี้เพราะเกี่ยวข้องกับ สิ่งแวดล้อมนั้น ๆ ดังกล่าวแล้วเป็นต้น มีส่วนน้อยมากที่ศพไม่เนาตามธรรมชาติ ได้แก่

1. ศพแห้งไปเฉย ๆ เรียก Mummification เกิดจากอากาศร้อนและแห้งมาก มีความพอเหมาะพอดีระหวางสภาพศพกับ สิ่งแวดล้อม เป็นศพของคนผอม ไม่มีไขมัน, อยู่ในสภาพทีแบคทีเรียเจริญได้ยาก สภาพศพคล้ายมัมมีพบได้น้อย แบบนี้ยากทีจะ ประมาณเวลาตายได้แน่นอน

2. การแข็งตัวของไขมัน (Adipocere) โดยปกติศพที่เน่าแล้วไขมันจะแข็งตัวเป็นขี้ผงสีขาวร่วน พบในศพที่ฝังใน ที่อากาศชื้นและมีอุณหภูมิค่อนข้างเย็น ในเมืองไทยยังไม่เคยพบแบบหลังนี้

7. เราอาจประมาณเวลาตายจากการทํางานของอวัยวะบางระบบได้ เช่น

ก. กระเพาะอาหาร ตรวจพบมีอาหารเต็มในกระเพาะโดยสภาพอาหารยังไม่เปลี่ยน บอกได้ว่าเวลาตายจะ ใกล้เคียงกับระยะเวลาอาหารมื้อสุดท้าย อาหารผสมปกติจะย้อยหมดใน 2-8ชั่วโมง

ข. กระเพาะปัสสาวะ ผ่าตรวจพบว่าไม่มีปัสสาวะเลยแสดงว่าผู้ตายตายภายหลังถ่ายปัสสาวะครั้งสุดท้ายไม่นาน ถ้าตายตอนกลางคืนก็น่าจะเป็นตอนหัวคํา เพราะคนปกติมักจะถ่ายปัสสาวะก่อนเข้านอน เป็นต้น

 สรุป ในการตัดสินเวลาตายนั้นต้องอาศัยหลักต่าง ๆ มาประกอบการพิจารณา รวมทั้งต้องคํานึงถึงสภาพแวดล้อมอื่น ๆ

[OB]post term

GA>42 wk

ทางClinical admit for induction GA>=41 wk คำนวณอายุครรภ์ดีดี

Risk ต่อทารก asphyxia , hypothermia , hypovolemia , metabolic acidosis , macronium aspiration 

Management 

ระหว่าง ANC ต้องconfirm EDCให้แน่นอน

- LMP

- UPT positive GA~4 wk

- Quickening ท้องแรก18-20, ท้องหลัง16-18

- ฟังFHSด้วยหู17-20wk

- FHระหว่าง18-30wk +- 2cm

- Ultrasound ก่อน16 wk

Induction ทำเมื่อGAได้, oligohydramnios, decrease fetal movement 

- Oxytocin iv drip กรณี favoral cervix

- Amniotomy

- Cytotec กรณี unfavorable cervix

 25 mcg Vg q 4-6 hr

 100 mcg po q 6 hr

ปล. GA <40 wk ให้นัดweekly visit