[med]WPW syndrome

เกณฑ์ที่ยอมรับในการวินิจฉัย Wolff-Parkinson-White Syndrome (อิงจาก American Heart Association and American College of Cardiology guidelines :

1)PRintervallesserthan0.12seconds

2) A slurring of the initial segment of the QRS complex, known as a delta wave,

3) A QRS complex widening with a total duration greater than 0.12 seconds, and

4) Secondary repolarization changes reflected in ST segment-T wave changes that are generally directed opposite (discordant) to the major delta wave and QRS complex changes. 

แบ่งเป็น2ชนิด

ชนิด A ; Delta wave และ QRS complex จะเป็นบวกใน precordial lead , ลักษณะ R wave ใน V1จะสูง เด่นและมักถูกสับสนกับ Right bundle branch block

ชนิด B ; Delta wave และ QRS complex จะเป็นลบใน V1 และ V2 และเป็นบวกใน precordial lead อ่ืนๆ มักถูกสับสนกับ Left bundle branch block 

Type A (R wave สูงเด่นใน lead V1) มักถูกอ่านผลสับสนกับ:

Right bundle branch block

Right ventricular hypertrophy

Posterior myocardial infarction

Type B (QRS complex เป็นลบใน lead V1) มักถูกอ่านผลสับสนกับ:

Left bundle branch block

Anterior myocardial infarction 

คนไข้ที่เป็น WPW syndrome  อาจมีอาการต่อไปนี้:

§  เจ็บหน้าอก หรือแน่นหน้าอก (chest pain or chest tightness)

§  รู้สึกวิงเวียน (dizziness)

§  เป็นลม (fainting)

§  ใจสั่น (palpitation)

§  หายใจไม่พอ  หรือหายใจไม่อิ่ม (shortness of breath)

Treatment

ในคนไข้ที่เป็นโรค WPW syndrome ซึ่งมีการเต้นหัวใจเร็วเกิน  สามารถควบคุม  หรือป้องกันได้ด้วยการใช้ยา  เช่น adenosine, antiarrhythmia amiodarone 

ในรายที่เราไม่สามารถควบคุมหัวใจเต้นเร็วได้  อาจใช้ electrical cardioversion

แต่ในปัจจุบัน  เรานิยมรักษาภาวะ WPW syndromeด้วยวิธีทำลายตำแหน่งในหัวใจที่ทำให้หัวใจเต้นเร็ว  เรียกว่า radiofrequency  Ablation

[med]edema approach

2.1 Generalized edema

    - บวมจากโรคหัวใจวาย
    - บวมจากโรคต่อมไร้ท่อ เช่น hypothyroidism, Cushing syndrome
    - malnutrition (Kwashiorkor)
    - anaphylaxis
    - pregnancy  PIH
    - tumors

    -  บวมจากโรคไต (nephritic, AGN, ESRD

    -  บวมจากโรคตับ (cirrhosis)

    -  บวมจากยา  เช่น ACEI, NSAIDS, steroid, pills, Amlodipine

2.2 Local edema

    - venous thrombosis – DVT, SVCO

    - lymphatic obstruction

    - infection / inflammation

    - trauma

    - allergy

[med]dysphagia

Approach dysphagia 

***ต้องแยกจาก odynophsgia (กลืนแล้วเจ็บ เช่น candidiasis) ออกก่อน

    

    ? ตำแหน่งที่ติดและอาการร่วม

    ? กลืนของแข็งหรือของเหลวลำบาก
    ? progressive หรือ intermittent    
    ? มี heartburn หรือเปล่า


1 ขณะกำลังกลืนอาหารในปากแล้วมีอาการสำลัก ไอ หรืออาหารออกจมูก 
oropharyngeal  disphagia มักเกิดจาก neuromuscular เช่น stroke, ALS  หรือมีก้อนในช่องปาก


2 กลืนลงหลอดอาหารแล้วจึงติด  esophageal disphagia
2.1 กลืนของแข็งและเหลวแล้วติด neuromuscular disorders :      
      ถ้าเป็น intermittent                diffuse esophageal spasm (DES)
      ถ้าเป็น progressive                 scleroderma / achalasia
2.2 กลืนของแข็งแล้วติด mechanical obstruction

      ถ้าเป็น intermittent                  lower esophageal ring

        ถ้าเป็น progressive                stricture / cancer

3 สาเหตุอื่นๆ เช่น GERD , somatization

[med]adult sexual assault

Ceftriaxone 250 mg IM single dose สำหรับ Gonorrhea 

ร่วมกับ

Doxycycline 100 mg PO bid 7 วัน สำหรับ Chlamydia  

ร่วมกับ

Metronidazole 2 gm PO single dose สำหรับ Trichomonas

AZT 300 mg PO bid ร่วมกับ

Lamivudine 150 mg PO bid 

เป็นเวลา 28 วัน

โดยให้ยาไปก่อนประมาณ 10 วัน และนัดมาติดตามอาการ ดูผลข้างเคียงของยา และรับยาต่อ

Levonorgestrel 0.75 mg และซ้ำอีกครั้งในอีก 12 ชั่วโมง 

หรือOCPs 2 tabs (100 mg Ethinyl estradiol และ 0.5 mg levonorgestrel) และให้ซ้ำอีกครั้งใน 12 ชั่วโมง 

แนะนำไว้ว่าการให้ Hepatitis B vaccination

ควรมีการตรวจหาการติดเชื้อ HIV ซ้ำที่ 6 สัปดาห์, 3 เดือน และ 6 เดือน รวมถึงภาวะแทรกซ้อนในคนที่เลือกรับยา ARV และให้คำแนะนำเกี่ยวกับการงดมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างที่ยังตรวจติดตามอาการ หรือใช้ถุงยาอนามัยทุกครั้งหากมีเพศสัมพันธ์ เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อต่อผู้อื่น

[med]PVC

สาเหตุ

IHD VHD 

hypoK hypoMg hyperCa

ยาDigoxin TCA aminoph amitrip caffein alcohol  

Sepsis

Thyriod

[ENT]acute ototis externa

1)ทำความสะอาดรูหู โดยใช้สำลีพันปลายไม้ หรือพลาสติก เช็ดเบาๆด้วยความนุ่มนวล หรือใช้เครื่องดูดของเหลว (suction) ดูดหนอง และเนื้อเยื่อที่ตาย หรืออักเสบออก (aural toilet)

2)Oral ATB ~ 7-14 วัน ถ้าเป็น acute localized otitis externa มักเกิดจากเชื้อ Staphylococcus aureus ให้ cloxacillin, dicloxacillin, cephalexin แต่ถ้าผู้ป่วยแพ้ยา penicillin อาจเลือกใช้ยา clindamycin แทน, ถ้าเป็น acute diffuse otitis externa มักเกิดจากเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ให้ antipseudomonas quinolones เช่น ciprofloxacin, levofloxacin

3)ใช้ยาหยอดหูซึ่งมียาต้านจุลชีพ และ/ หรือยาสเตียรอยด์ หยอดวันละ 3-4 ครั้ง (ยกเว้นรายที่เป็น acute localized otitis externa ที่ไม่มีการแตกของฝี) ในทางปฏิบัติ แนะนำให้ใช้ยาต้านจุลชีพ ที่มีส่วนผสมของทั้ง polymyxin B และ neomycin ก่อน เนื่องจากคลุมเชื้อแบคทีเรียส่วนใหญ่ที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อในหูชั้นนอก ในรายที่แพ้ยา polymyxin B อาจให้ gentamicin ชนิดเดียวแทนได้ เมื่อไม่ได้ผลอาจพิจารณาใช้ chloramphenicol แทน

4)ถ้ารูหูส่วนนอกบวมมาก ไม่สามารถหยอดยาหยอดหูลงไปได้ ควรใช้ผ้าก๊อซเล็กๆ (ear wick) ชุบยาหยอดหูที่มีส่วนผสมของยาสเตียรอยด์ เพื่อช่วยลดบวม ใส่ไว้ในรูหูชั้นนอก~ 24  hr เมื่อรูหูส่วนนอกยุบลง และมีรูให้ยาหยอดหูผ่านเข้าไปได้ จึงเอา ear wick ออก

5)ถ้าปวดมาก ให้paracetamolด้วย

6)ในรายที่เป็นหูชั้นนอกอักเสบชนิดร้ายแรง (malignant otitis externa) ซึ่งมักพบในผู้ป่วยโรคเบาหวาน, ผู้ป่วยอายุมาก, ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง, ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ได้รับการฉายรังสี หรือได้รับยาเคมีบำบัด, ผู้ป่วยที่ได้รับยาสเตียรอยด์เป็นระยะเวลานานๆ และมักมี cranial nerve palsy เชื้อที่มักเป็นสาเหตุคือ Pseudomonas aeruginosa แพทย์ควรผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล และให้ยาต้านจุลชีพ antipseudomonals ทางหลอดเลือด

[med]SIADH

เกณฑ์ในการวินิจฉัย Inappropriate ADH secretion

: Plasma osm < 275 mOsm/kg H2O

: inappropriate urine concentration ( urine >100 mOsm/kg ) with normal renal function

: clinical euvolemia 

: urine Na >20 mmol/L (มัก>40)

: ไม่มีสาเหตุอื่นของ euvolemic hypoosmolality 

เช่น hypothyroid, AI, diuretic 

สาเหตุ

: เนื้องอก เช่น bronchogenic, thymoma, duodenal, pancreas, prostate, nasopharyngeal, leukemia

: CNS lesion เช่น tumor, abscess, hematoma, meningitis, MS, GBS, delilium tremen, hydrocephalus, head trauma

: drug ที่กระตุ้น AVP โดยตรงเช่นnicotin, phenothiazine, tricyclic ยาที่ออกฤทธิ์ที่ไตโดยตรง เช่นdesmopressin, oxytocin, PSI ไม่ทราบกลไกเช่น ACEI, PPI, SSRI, carbamazepine

: pulmonary เช่น TB, pneumonia, respi fail, COPD, on PPV

การรักษา

: รักษาตามสาเหตุ 

: จำกัดน้ำ 500-1000 ml/d

: lasix 40-80mg/d

: Na replacement