PVC [med]

1. อย่างแรกสุดให้เราประเมินว่าคนไข้มี structural heart disease (SHD)  หรือไม่? จากประวัติ ตรวจร่างกาย ECG มองหา scar จาก Q wave, fractionated QRS, ดู QT interval, ดู LVH ส่ง CXR ดูเงาหัวใจและหลอดเลือด ถ้าสงสัยหรือแม้ไม่สงสัยแต่คนไข้มีอาการเช่น ใจสั่นบ่อย หน้ามืด เป็นลม หรือมี PVC burden > 10% (> 10,000 ต่อวัน) ควรพิจารณาส่งทำ echocardiogram เพือประเมิน LV, RV ทั้ง structure และ function, ลิ้นหัวใจ และ ความดันในหลอดเลือดปอด 

2. การตรวจค้นเพิ่มเติมอื่นๆ เช่น exercise stress test, cardiac MRI หรือ  coronary angiogram พิจารณาเป็นรายๆไป ไม่ได้ทำในคนไข้ทุกราย

3. หากตัด SHD ออกไปได้ ถ้าเป็นข้อสอบจะต้องระบุไว้อย่างชัดเจน ว่าหัวใจคนไข้ปกติ การรักษาจะทำต่อเมื่อคนไข้มีอาการเท่านั้น หรือ เมื่อ follow up ไปแล้วแม้จะไม่มีอาการแต่มีหลักฐานว่า LV function แย่ลง ถ้าไม่มีสองข้อนี้ ให้ reassure คนไข้และ follow up ไม่ขึ้นกับจำนวนของ PVC แต่อย่างใด จำนวน PVC ที่มากในคนไข้กลุ่มนี้ไม่ได้ตัดสินให้เริ่มรักษาแต่แนะนำให้ทำ imaging เพิ่มเติมเพื่อหา SHD ถ้าทำแล้วพบว่าหัวใจคนไข้ปกติ การรักษา frequent asymptomatic PVC ยังไม่มีข้อมูลว่าได้ประโยชน์ 

4. หากคนไข้มี SHD ถ้ามีอาการให้รักษา ถ้าไม่มีอาการ ให้ประเมิน PVC burden ถ้า PVC > 10% (> 10,000 ต่อวัน) หรือมี LV dysfunction ร่วมด้วยให้พิจารณารักษา ดังนั้นคนไข้กลุ่มนี้เรารักษาเกือบหมด และ อาจต้องส่ง investigation เพิ่มเติมเช่น cardiac MRI, EST หรือ CAG เราจะไม่รักษาก็ต่อเมื่อคนไข้ไม่มีอาการเลย LV function ปกตื และ PVC < 10% เท่านั้น

5. การรักษามีสองอย่างคือให้ยากับส่งไปจี้

6. การให้ยาในคนไข้ที่ไม่มี SHD แนะนำ beta-blocker ทั้ง selective และ non-selective เช่น propanolol เริ่มที่ 10 mg po bid หรือ tid หรือ bisoprolol 2.5 - 5 mg ต่อวัน หรือ metoprolol 25 mg bid หรือ atenolol 25 - 50 mg ต่อวันก็ได้ ถ้าไม่มีข้อห้าม สามารถใช้ verapamil หรือ diltiazem ได้แต่ไม่ค่อยแนะนำเนื่องจากข้อมูลน้อยกว่า ยาทั้งสองกลุ่มนี้ได้ผลไม่ดีเท่า AAD class Ic อย่าง flecainide หรือ propafenone สำหรับกลุ่มที่มี SHD แนะนำเป็น beta-blocker หรือ amiodarone แต่ถ้ากำลังจะส่งไปทำ ablation แนะนำเป็น beta-blocker 

7. การจี้ PVC แนะนำในรายที่มีอาการมาก หรือมี progressive LV function decline ที่เชื่อว่าเกิดจาก PVC และมี PVC burden สูง > 10 - 25% และให้ยาแล้วไม่ได้ผลหรือไม่สามารถให้ยาได้ด้วยข้อจำกัดบางอย่าง ข้อมูลจาก clinical trials ทำในคนไข้กลุ่มข้างต้นทั้งหมด ความสำเร็จในการจี้ขึ้นกับหลายปัจจัยโดยเฉพาะตำแหน่งและการกระตุ้น clinical PVC ในขณะที่ทำ ภาวะแทรกซ้อนพบได้ไม่บ่อย ถ้าอิงตามข้อมูลจาก trials อยู่ที่ราวๆ 1%   

Hyperkalemia [med]

การรักษาภาวะ Hyperkalemia
Quick RX: 
Step 1 -10% Ca gluconate 10-20 ml Iv slow,50% NaHCO3 50 cc iv
Step 2 -50% glucose 50 cc + RI 10 unit iv
Step 3 -Kayexalate/Kalimate 15gm(+น้ำ 60 ml) oral q 6 ชั่วโมง 
หรือ rectal 180 ml q 6 hr Furosemide 40-80 mg iv
severe ให้ทุกstep, moderate 2,3 step, mild step3


ระดับความรุนแรง hyperkalemia
1.Mild K5-6 mEq/L
2.Moderate K 6-7 mEq/L
3.Severe K>7 mEq/L

อาการ
อาการ อ่อนเพลีย ท้องอืด หายใจลำบาก คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกตื
(muscle weakness, bowel ileus, abnormal EKG)

EKG abnormality in hyperkalemia
1st sign: tall peaked T มักพบเมื่อ K มากกว่า 6 meq/l 
2nd sign: prolong PR interval มักพบเมื่อ K มากกว่า 7 meq/l
3rd sign: absent P wave with widen QRS complex มักพบเมื่อ K มากกว่า 8-9 meq/l
อันตรายมากมีโอกาสเกิด ventricular tachycardia/fibrillation ตามมาหากไม่รักษาอย่างทันท่วงที
หมายเหตุ
- T wave ปกติสูงไม่เกิน 5mm ใน limb lead, ไม่เกิน 10 mm ใน chest lead
- prolong PR interval > 5 ช่องเล็ก
- QRS complex ปกติกว้าง 1.5-2.5 ช่องเล็ก

การรักษา
ประเมินว่า K สูงจริง
ประเมิน ความรุนแรง (mild K5-6, moderate K6-7, severeK>7mEq/l)
ประเมิน ภาวะเร่งด่วน ใช้วิธีที่แก้ได้เร็ว (Kสูงเร็ว,EKG change,renal insuffi.,Met.acidosis)
ประเมิน underlying disease เพื่อเลือกวิธีรักษา (DM ระวังน้ำตาล,acidosis ให้ NaHCO3)
การให้ยารักษาภาวะ Hyperkalemia มี 3 ส่วน

ข้อ1.Stabilize Myocardial Membrane
ใช้เมื่อ K สูงมาก EKG เริ่มเปลี่ยน ได้ผลเร็ว แต่ทั้งนี้ต้องใข้ข้อ 2 ดึง K เข้า cell และ ขับ K ออกไปด้วย(ข้อ3)
Rx: 10% Ca gluconate 10-20 ml Iv slow 3-5 min ออกฤทธิ์ทันที 
RX: 50% NaHCO3 50 cc iv >5 min เริ่มออกฤทธิ์ที่ 30-60 นาที ใช้กรณีที่มี metabolic acidosis ร่วมด้วย

ข้อ2.ดึง K กลับเข้า cell 
ได้ผลเร็ว แต่ทั้งนี้ต้องขับ K ออกไปด้วย(ข้อ3)
Rx: RI 10 U + 50% glucose 50 cc iv 15-30 min (ระวัง BS ผู้ป่วยต้องไม่เกิน 240 mg/dl)
Rx: Salbutamal Neb 10-20mg
ออกฤทธิ์ใน 10-30 นาที

ข้อ3. ขับ K ออกจากร่างกาย ได้ผลช้า เฉพาะกรณี K สูงไม่มาก EKG ไม่เปลี่ยนใช้ วิธีนี้ข้อเดียวได้
Resin: Kayexalate 15gm(+20%sorbital 60 ml) oral q 6 ชั่วโมง หรือ rectal สวน 180 ml q 6 hr
Resin: Kalimate 15 gm(+น้ำ60ml) oral หรือ 30 gmrectal(+น้ำเปล่าหรือ5%D..100cc) q 6 ชั่วโมง (1ซอง=5gm )
Diuretic: Furosemide 40-80 mg iv
Rx: dialysis 

Note:
Kayexalate & Kalimate(5gm:ซอง) 
ใช้ dose เท่ากัน หากสวนก้น ออกฤทธิ์ใน 30 นาที และ 2 ชั่วโมงหากให้ทาง oral
(แต่ละ gm ขับ K ได้ 1 mEq)
Kayexalate เป็น Na resin ส่วน Kalimate เป็น Ca resin ไม่ทำให้ ระดับ Na เพิ่มขึ้น ใช้ในผู้ป่วย CHF, HT ได้

ตัวอย่างการแก้ K

case นี้เป็น hep enceph ซึมเจาะเลืิอดได้ K=6 
-10% Calcium gluconate
sig. 10 ml iv slow stat
-50%glucose 50 ml +RI 10 unit iv push
-NG feed Kalimate 30 gm + น้ำ 100ml
q 4 hr * 2 dose
-Lactulose 40 ml via NG feed stat
-Repeat electroyte 4 hr

[Gyne]Septic abortion

Tx

NPO

Ampicillin 1 gm iv q6 hr

Gentamicin 240 mg +5%DW 100 drip in 1 hr q day

Metronidazole 500 mg iv q 8 hr

D & C

[med]WPW syndrome

เกณฑ์ที่ยอมรับในการวินิจฉัย Wolff-Parkinson-White Syndrome (อิงจาก American Heart Association and American College of Cardiology guidelines :

1)PRintervallesserthan0.12seconds

2) A slurring of the initial segment of the QRS complex, known as a delta wave,

3) A QRS complex widening with a total duration greater than 0.12 seconds, and

4) Secondary repolarization changes reflected in ST segment-T wave changes that are generally directed opposite (discordant) to the major delta wave and QRS complex changes. 

แบ่งเป็น2ชนิด

ชนิด A ; Delta wave และ QRS complex จะเป็นบวกใน precordial lead , ลักษณะ R wave ใน V1จะสูง เด่นและมักถูกสับสนกับ Right bundle branch block

ชนิด B ; Delta wave และ QRS complex จะเป็นลบใน V1 และ V2 และเป็นบวกใน precordial lead อ่ืนๆ มักถูกสับสนกับ Left bundle branch block 

Type A (R wave สูงเด่นใน lead V1) มักถูกอ่านผลสับสนกับ:

Right bundle branch block

Right ventricular hypertrophy

Posterior myocardial infarction

Type B (QRS complex เป็นลบใน lead V1) มักถูกอ่านผลสับสนกับ:

Left bundle branch block

Anterior myocardial infarction 

คนไข้ที่เป็น WPW syndrome  อาจมีอาการต่อไปนี้:

§  เจ็บหน้าอก หรือแน่นหน้าอก (chest pain or chest tightness)

§  รู้สึกวิงเวียน (dizziness)

§  เป็นลม (fainting)

§  ใจสั่น (palpitation)

§  หายใจไม่พอ  หรือหายใจไม่อิ่ม (shortness of breath)

Treatment

ในคนไข้ที่เป็นโรค WPW syndrome ซึ่งมีการเต้นหัวใจเร็วเกิน  สามารถควบคุม  หรือป้องกันได้ด้วยการใช้ยา  เช่น adenosine, antiarrhythmia amiodarone 

ในรายที่เราไม่สามารถควบคุมหัวใจเต้นเร็วได้  อาจใช้ electrical cardioversion

แต่ในปัจจุบัน  เรานิยมรักษาภาวะ WPW syndromeด้วยวิธีทำลายตำแหน่งในหัวใจที่ทำให้หัวใจเต้นเร็ว  เรียกว่า radiofrequency  Ablation

[med]edema approach

2.1 Generalized edema

    - บวมจากโรคหัวใจวาย
    - บวมจากโรคต่อมไร้ท่อ เช่น hypothyroidism, Cushing syndrome
    - malnutrition (Kwashiorkor)
    - anaphylaxis
    - pregnancy  PIH
    - tumors

    -  บวมจากโรคไต (nephritic, AGN, ESRD

    -  บวมจากโรคตับ (cirrhosis)

    -  บวมจากยา  เช่น ACEI, NSAIDS, steroid, pills, Amlodipine

2.2 Local edema

    - venous thrombosis – DVT, SVCO

    - lymphatic obstruction

    - infection / inflammation

    - trauma

    - allergy

[med]dysphagia

Approach dysphagia 

***ต้องแยกจาก odynophsgia (กลืนแล้วเจ็บ เช่น candidiasis) ออกก่อน

    

    ? ตำแหน่งที่ติดและอาการร่วม

    ? กลืนของแข็งหรือของเหลวลำบาก
    ? progressive หรือ intermittent    
    ? มี heartburn หรือเปล่า


1 ขณะกำลังกลืนอาหารในปากแล้วมีอาการสำลัก ไอ หรืออาหารออกจมูก 
oropharyngeal  disphagia มักเกิดจาก neuromuscular เช่น stroke, ALS  หรือมีก้อนในช่องปาก


2 กลืนลงหลอดอาหารแล้วจึงติด  esophageal disphagia
2.1 กลืนของแข็งและเหลวแล้วติด neuromuscular disorders :      
      ถ้าเป็น intermittent                diffuse esophageal spasm (DES)
      ถ้าเป็น progressive                 scleroderma / achalasia
2.2 กลืนของแข็งแล้วติด mechanical obstruction

      ถ้าเป็น intermittent                  lower esophageal ring

        ถ้าเป็น progressive                stricture / cancer

3 สาเหตุอื่นๆ เช่น GERD , somatization

[med]adult sexual assault

Ceftriaxone 250 mg IM single dose สำหรับ Gonorrhea 

ร่วมกับ

Doxycycline 100 mg PO bid 7 วัน สำหรับ Chlamydia  

ร่วมกับ

Metronidazole 2 gm PO single dose สำหรับ Trichomonas

AZT 300 mg PO bid ร่วมกับ

Lamivudine 150 mg PO bid 

เป็นเวลา 28 วัน

โดยให้ยาไปก่อนประมาณ 10 วัน และนัดมาติดตามอาการ ดูผลข้างเคียงของยา และรับยาต่อ

Levonorgestrel 0.75 mg และซ้ำอีกครั้งในอีก 12 ชั่วโมง 

หรือOCPs 2 tabs (100 mg Ethinyl estradiol และ 0.5 mg levonorgestrel) และให้ซ้ำอีกครั้งใน 12 ชั่วโมง 

แนะนำไว้ว่าการให้ Hepatitis B vaccination

ควรมีการตรวจหาการติดเชื้อ HIV ซ้ำที่ 6 สัปดาห์, 3 เดือน และ 6 เดือน รวมถึงภาวะแทรกซ้อนในคนที่เลือกรับยา ARV และให้คำแนะนำเกี่ยวกับการงดมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างที่ยังตรวจติดตามอาการ หรือใช้ถุงยาอนามัยทุกครั้งหากมีเพศสัมพันธ์ เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อต่อผู้อื่น