[ENT]acute ototis externa

1)ทำความสะอาดรูหู โดยใช้สำลีพันปลายไม้ หรือพลาสติก เช็ดเบาๆด้วยความนุ่มนวล หรือใช้เครื่องดูดของเหลว (suction) ดูดหนอง และเนื้อเยื่อที่ตาย หรืออักเสบออก (aural toilet)

2)Oral ATB ~ 7-14 วัน ถ้าเป็น acute localized otitis externa มักเกิดจากเชื้อ Staphylococcus aureus ให้ cloxacillin, dicloxacillin, cephalexin แต่ถ้าผู้ป่วยแพ้ยา penicillin อาจเลือกใช้ยา clindamycin แทน, ถ้าเป็น acute diffuse otitis externa มักเกิดจากเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ให้ antipseudomonas quinolones เช่น ciprofloxacin, levofloxacin

3)ใช้ยาหยอดหูซึ่งมียาต้านจุลชีพ และ/ หรือยาสเตียรอยด์ หยอดวันละ 3-4 ครั้ง (ยกเว้นรายที่เป็น acute localized otitis externa ที่ไม่มีการแตกของฝี) ในทางปฏิบัติ แนะนำให้ใช้ยาต้านจุลชีพ ที่มีส่วนผสมของทั้ง polymyxin B และ neomycin ก่อน เนื่องจากคลุมเชื้อแบคทีเรียส่วนใหญ่ที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อในหูชั้นนอก ในรายที่แพ้ยา polymyxin B อาจให้ gentamicin ชนิดเดียวแทนได้ เมื่อไม่ได้ผลอาจพิจารณาใช้ chloramphenicol แทน

4)ถ้ารูหูส่วนนอกบวมมาก ไม่สามารถหยอดยาหยอดหูลงไปได้ ควรใช้ผ้าก๊อซเล็กๆ (ear wick) ชุบยาหยอดหูที่มีส่วนผสมของยาสเตียรอยด์ เพื่อช่วยลดบวม ใส่ไว้ในรูหูชั้นนอก~ 24  hr เมื่อรูหูส่วนนอกยุบลง และมีรูให้ยาหยอดหูผ่านเข้าไปได้ จึงเอา ear wick ออก

5)ถ้าปวดมาก ให้paracetamolด้วย

6)ในรายที่เป็นหูชั้นนอกอักเสบชนิดร้ายแรง (malignant otitis externa) ซึ่งมักพบในผู้ป่วยโรคเบาหวาน, ผู้ป่วยอายุมาก, ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง, ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ได้รับการฉายรังสี หรือได้รับยาเคมีบำบัด, ผู้ป่วยที่ได้รับยาสเตียรอยด์เป็นระยะเวลานานๆ และมักมี cranial nerve palsy เชื้อที่มักเป็นสาเหตุคือ Pseudomonas aeruginosa แพทย์ควรผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล และให้ยาต้านจุลชีพ antipseudomonals ทางหลอดเลือด

[med]SIADH

เกณฑ์ในการวินิจฉัย Inappropriate ADH secretion

: Plasma osm < 275 mOsm/kg H2O

: inappropriate urine concentration ( urine >100 mOsm/kg ) with normal renal function

: clinical euvolemia 

: urine Na >20 mmol/L (มัก>40)

: ไม่มีสาเหตุอื่นของ euvolemic hypoosmolality 

เช่น hypothyroid, AI, diuretic 

สาเหตุ

: เนื้องอก เช่น bronchogenic, thymoma, duodenal, pancreas, prostate, nasopharyngeal, leukemia

: CNS lesion เช่น tumor, abscess, hematoma, meningitis, MS, GBS, delilium tremen, hydrocephalus, head trauma

: drug ที่กระตุ้น AVP โดยตรงเช่นnicotin, phenothiazine, tricyclic ยาที่ออกฤทธิ์ที่ไตโดยตรง เช่นdesmopressin, oxytocin, PSI ไม่ทราบกลไกเช่น ACEI, PPI, SSRI, carbamazepine

: pulmonary เช่น TB, pneumonia, respi fail, COPD, on PPV

การรักษา

: รักษาตามสาเหตุ 

: จำกัดน้ำ 500-1000 ml/d

: lasix 40-80mg/d

: Na replacement 

[med]Hyponatremia approach

Hyponatremiaคือ serum Na<135mEq/l

3 ปัญหาสำคัญ

1.acute severe hyponatremia อันตราย

2.hyponatremia ในผู้ที่มี underlying disease เพิ่มอัตราการเสียชีวิต

3.การแก้ไขที่เร็วไปใน chronic hyponatremia ทำให้เกิดปัญหาตามมาได้

A.Approachต้องแยกระหว่าง True กับ Pseudohyponatremia

โดยดูที่ plasma osmolarity 

1.True hyponatremia: Posm<280

2.Pseudohyponatremia:

2.1 Hyperosmotic hyponatremia เกิดจาก hyperglycemia Posm>280 

หากมี hyperglecemia จะทำให้ค่า Na ที่ตรวจหาต่ำกว่าค่าที่แท้จริง

การแก้ต้อง correct Na ก่อน แล้วค่อยแก้ไข

สูตร Correct Na=Na+((BS-100)/100)x1.6หรือ +1.6mEq/100mg glucose ที่เพิ่ม

2.2 Isoosmotic hyponatremia : hyperprotein, hypertriglyceride

B.True hyponatramiaแบ่ง 3 กลุ่ม ตาม extracellular fluid volume

1.Hypervolumic น้ำมากเกิด dilutional หรือ hypotonic condition

สาเหตุ: water retension CHF,liver cirrhosis, renal failure

การรักษา: Loop diuretic (จะขับน้ำมากกว่าเกลือ), จำกัดน้ำ

2.Euvolemic

สาเหตุ:SIADH, ectopic production ADH(small cell CA lung), primary polydipsia

การรักษา:จำกัดน้ำ ไม่ให้ supplement หากไม่ได้ผลค่อยเสริม NaCl +ให้ยาขับปัสสาวร่วมด้วย

3.Hypovolemic เสียน้ำ+เสียเกลือ

สาเหตุ:renal loss(Tubulointerstitial disease), GI loss(diarrhea), Excessing sweating(hot,heavy exercise)

การรักษา:replace iv fluid

กลุ่ม 2,3 หากแยกยาก ทดสอบโดย Fluid challenge test หรือ Restrict fluid แล้วติดตามระดับ Na

Clinical manifestation (เกิดจากcell swelling)

Muscle : muscle clamps, weakness and fatique

CNS dysfunction: Headache to confusion, Lethargy, seizures, and coma

GI tract: Anorexia, Nausea, Vomitting, Abdominal cramps, Diarrhea

การแก้ไข Hyponatremia

Na ที่ต้องการ = 0.6xBWx(plasmaNa-Naที่ต้องการแก้)

หรือ 60 kg : 3%Nss 3cc/hr เพิ่ม 1meq/day

เช่น plasma Na 110 แก้ให้เป็น 120 เป็นต้น ห้ามให้แก้เกิน 12 mEq/day เร็วไปไม่ดี

อีกสูตรใช้ ปริมาตรน้ำมาคำนวณด้วย

delta [Na] /liter of infusate = {[Na]infusate - [Na] serum} / (TBW+1) 

TBW = 0.6xIBW (x0.85 if female, x0.85 if elderly)

TBW = total body water, IBW = Ideal Body weight

หมายเหตุ

- if Na < 120 mEq/L อันตรายมีโอกาสเกิด brain stem herniation ต้องเพิ่มระดับ Na อย่างเร็ว 4-6 mEq/L ใน 1-2 ชั่วโมง

- ถ้าเกิดอาการ seizures, severe confusion, coma, brainstem herniation ต้องรีบให้ 3% NSS

- Chronic hyponatremia พบบ่อยกว่า acute การแก้ Na ต้องช้าๆrate

ให้น้อยกว่า 0.5 mEq/L/h or 12 mEq/L/d.ถ้าระดับ Na 120-125 mEq/L ไม่ควรแก้ไวเกิน 48 ชั่วโมง

- 3%Nacl rate = ใช้ BW(kg)= เป็น cc/ hr :ระดับ Na จะเพิ่มขึ้นประมาณ 1 mEq/hr goal 

Ex: wt 50 ให้ 50 cc/hr จะเพิ่ม Na=1mEq/l

แก้ไม่เกิน 130 mEq/hr ,Follow up Na q 6-12 hr depend on clinical

สรุปวิธีคิดคำนวณ

วิธีคิดในการคำนวณการแก้ Hyponatremia 2 แบบ นิยมใช้

วิธีแรก ใช้กันทั่วไป

Na deficit (mEq) = 0.6 x BW x delta[Na]

เช่น ชาย 60 kg อยากให้ 3%NaCl ให้ขึ้นจาก 110 --> 120 ในหนึ่งวัน

Na deficit = 0.6 x 60 x (120-110) = 360 mEq

3% NSS 1 L Na = 513 mEqมี 

เพราะฉะนั้นต้องให้ rate = ((360/513)*L)/วัน = ((360/513)*1000)/24 hr = 29 mL/hr

EX.คำนวณสรุปง่ายๆBW 60 kg

3% NSS rate 17 cc/h/day = 6 mEq/dayเพิ่มประมาณ

3% NSS rate 20 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 7 mEq/day

3% NSS rate 30 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 10 mEq/day

3% NSS rate 35 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 12 mEq/day (1st day ไม่ควรเกินนิ้)

3%NSS 1684 cc/day = เพิ่ม 24 mEq/24 hr = 70 cc/h = cc/hr (70 cc = 1 mEq)นน.เป็น กก. ของคนไข้ หน่วยเป็น 

ระดับ Na 1 mEq/hจะเพิ่มขึ้นประมาณ 

ข้อดีคือ คิดง่ายเร็ว

ข้อเสียคือ เราไม่ได้นำปริมาตรของสารน้ำที่ใส่เข้าไปมาคำนวณด้วย ในการคำนวณการแก้ deficit ของเรา

อีกวิธีก็คือ เป็นวิธีที่ใช้กันทั่วโลก (เขียนไว้ใน NEJM, PocketMed, Uptodate)

delta [Na] /liter of infusate = {[Na]infulsate - [Na] serum} / (TBW+1) ; TBW = 0.6xIBW (x0.85 if female, x0.85 if elderly)

TBW = total body water, IBW = Ideal Body weight

เช่น เหมือนเดิม 60 kg, 110-120 ใน 1 d by 3%NaCl

delta [Na] / L infusate = (513-110)/(0.6x60 +1) = 10.9 mEq/L ต่อ Liter infusate

แปลว่า

หากให้ 1 L ของ 3% NaCl จะทำให้ Na เพิ่มขึ้น 10.9 mEq/L

ถ้าจะให้เพิ่ม 10 mEq/L ต้องให้ 3% NaCl = 917 mL

คิดเป็น rate = 917/24 hr = 38 mL/hr

วิธีนี้ก็จะใช้ปริมาตรของสารน้ำที่ใส่เข้าไปลงไปด้วย

สองวิธีนี้จะไม่แตกต่างกันมากหาก fluid ที่เลือกเป็นพวกที่ความเข้มข้นน้อยๆ หรือน้ำหนักตัวมากๆ

แต่สำหรับคนไทย น้ำหนักตัวน้อย หากให้ 3% ก็ใช้แบบหลังคงดีกว่า

ส่วนการแก้ในช่วง แรกๆ ใน severe symptomatic hypoNa ละก็ ให้ได้ถึง 1.5-2mEq/L/Hr สัก 3-4 ชม แรก แล้วเจาะดูซ้ำ

โดยไม่ให้เกิน 10-12 mEq /L/day (แม้ว่าจะมีรายงานว่า 8 ก็เกิด ODS ได้แล้ว)

ส่วนใน SIADH ก็จะวุ่นวายหน่อย ตรงที่จะต้องมานั่งคำนวนถึงความสามารถของไตในการขับน้ำอีกซึ่งจำเป็นต้องวัด Urine Osm และ Serum Osm ในการคำนวนด้วย

[Med]DLP management

แนวทางการรักษา hypertriglyceraldemia

Hight TG level 200-499

Very high TG level >500

Tx : Diet and life style control + drug

ยาที่นิยม : gemfibrosil (lopid) 300mg ขนาดที่ให้คือ 600-1,200mg/day 

เช่น lopid(300)1*2 po pc , lopid(300)2*2 po pc

แนวทางรักษา hypercholesteralemia 

ปรับยาเพื่อลดLDL level ให้ได้ตามgoal

Major atherosclerotic risk    LDLgoal   Drug+diet tx

            0-1                              <160           >190

 >2+ no athero event              <130           >160

      Athero event                     <100           >130

       >2+ event                         <70             >100

ยาที่นิยม simvastatin (Zocor)10,20 mg ขนาดที่ใช้คือ 10-80mg/day เช่น simvastatin(10) 1*1 po hs

หมายเหตุ : 

1 ตรวจf/u อย่างน้อยปีละครั้ง อาจ ทุก3เดือนปรับขนาดยาเพิ่ม ถ้ายังคุมไม่ได้

2 lab เจาะเฉพาะตัวที่ตั้งการติดตาม เช่น serum LDL

Major atherosclerotic risk ประกอบด้วย

1 DM

2 HT

3 smoking

4 BMI >25

5 physical inactivity 

6 microalbuminuria or CKD

7 age >55 in male , age >65 in female 

8 Hx of premature CVD

Atherosclerotic event ได้แก่

1 IHD

2 CVA 

3 peripheral artery disease 

4 carotid artery disease 

5 aortic aneurysm 

6 renal artery stenosis 

การคำนวนระดับ LDL มักจะใช้สมการของ Friedewald คือ

[LDL-chol] = [Total chol] - [HDL-chol] - ([TG]/5))

แต่มีข้อจำกัดคือการที่มี TG> 400 mg/ml, ในกรณีที่มีไคโลไมครอนสูง, มีความผิดปกติของเบตาไลโปโปรตีนในเลือด

[med]Aspirin primary prevention

Aspirin 75-162 mg / day
primary prevention in 10%CHD risk > 10 % ดังนี้
1 DM in male age > 50 yrs w/ 1 risk (smoking, HT, DLP, FH of CVD, Albuminuria)
2 DM in female age > 60 yrs w/ 1 risk (smoking, HT, DLP, FH of CVD, Albuminuria)

Clopidogrel 75 mg/day
ใช้เมื่อมีข้อห้ามในการใช้ ASA

การใช้ร่วมกันได้ผลดี แต่ค่าใช้จ่ายแพง
ควรให้ร่วมกันใน secondary prevention

ASA ช่วยลด coronary heart disease 31%
(myocardial infarction, cardiac arrest, การเสียชีวิตจาก chronic coronary heart disease)

ผู้ป่วยที่ทำ PCI w/ stent placement ควรให้ ASA325 mg
ผู้ป่วยที่ทำ CABG ควรให้ ASA ภายใน 48 hr

[med]Dog bite

Dog bite

rabiesเป็นเชื้อที่กระจายผ่านทางระบบประสาทและระบบน้ำเหลือง

ซึ่งการติดต่อเกิดได้จากสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่มีเชื้อโรคพิษสุนัขบ้า กัดหรือข่วน 

ซึ่งถ้าเจอผู้ป่วยหมากัดมาไม่จำเป็นต้องซักประวัติหมา แต่ให้ดูที่แผล

แบ่งชนิดของการสัมผัสเป็น 3 catagory คือ

catagory 1.น้ำลาย + skin intact 

             หลักการรักษาคือ การทำแผล

catagory 2. รอยข่วนแต่ไม่มีเลือด

             หลักการรักษาคือ การทำแผล+ฉีดวัคซีน

catagory 3. มีเลือดออก

             หลักการรักษาคือ การทำแผล+ฉีดวัคซีน+passive immunization

หลักการในการ management คือ

1.การล้างแผลผ่านน้ำสะอาดไหลและสบู่ 15 นาที

2.ไม่จำเป็นต้องเย็บแผลนอกจากถูกกัดที่บริเวณใบหน้าเนื่องจากหน้าเป็นที่ที่มีเส้นเลือดมาเลี้ยงเยอะติดเชื้อได้ยากกว่าและเพื่อ cosmetic 

3. การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า แบ่งเป็น

- active immunization คือ การฉีด vaccine มีหลายยี่ห้อการฉีด ขนาด ปริมาณไม่เหมือนกัน จะกระตุ้นให้เกิดภูมิสูงสุดในวันที่ 7

      หลักการฉีดแบ่งเป็น

      1.ไม่เคยฉีดครบdose(5เข็มตามWHO ถ้าในไทยเอา 3 เข็ม+หมาไม่ตาย) มาก่อนคือฉีดทั้งหมด 5 เข็มวันที่ 0,3,7,10,28 

       2.ห่างจากเข็มสุดท้ายภายใน 6 เดือน ให้ฉีดกระตุ้น 1 เข็ม

       3.ห่างจากเข็มสุดท้ายมากกว่า 6 เดือนแต่น้อยกว่า 30 ปี ให้กระตุ้น 2 เข็มวันที่0,3

- passive immunization คือ HRIG ทำมาจากคนให้ขนาด 20u/kg และ ERIG ทำมาจากม้า ให้ขนาด40u/kg โดยให้ฉีดรอบแผลให้มากที่สุดที่เหลือให้ฉีดim เข้ากล้ามเนื้อใหญ่ๆเช่นต้นขา

   จะกระตุ้นทำให้มีภูมิในวันแรกและจะลดลงในวันที่ 7

   *ในชีวิตหนึ่งฉีดครั้งเดียวในกรณี catagory 3 โดยไม่ได้รับวัคซีนมาก่อน 

4.การฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก

: ถ้าเคยได้รับวัคซีนครบชุด (0.5 มล. IM of tetanus or tetanus/diphtheria toxoid จำนวน 3 ครั้ง วันที่ 0, 30 และเข็มที่ 3 ภายใน 1 ปี นับจากเข็มแรก) มาไม่เกิน 5 ปี ไม่ต้องให้ booster หรือ passive immunization เลย ถ้าเกิน 5 ปี ให้ booster 1 ครั้ง ไม่ต้องให้ passive immunization

: ถ้าไม่เคยได้รับวัคซีนครบชุด ให้ฉีด toxoid และให้ passive immunization ด้วย tetanus immunoglobulin 250-500 ยูนิต IM หรือ tetanus antitoxin 3000 ยูนิต IM เมื่อแผลนั้นดูรุนแรง ถ้าดูไม่รุนแรงให้แต่ toxoid อย่างเดียว

: ข้อห้ามของการให้ tetanus toxoid คือ การมีอาการแพ้รุนแรง หรืออาการทางระบบประสาทที่รุนแรง จากการฉีดครั้งก่อน

5.การให้ ATB ไม่จำเป็นในกรณีถูกสุนัขกัดและแผลไม่ใหญ่มากแต่ถ้าแมวกัดต้องให้ ถ้าต้องให้ก็ควรให้ATBคลุมเชื้อgramnegativeและanaerobeเชื้อที่commonคือ pasteurella multocidaให้เป็นamoxiclav หรือถ้าแพ้กลุ่มpenicillin ให้เป็นerythromycin+clindamycin

[med]Bell's palsy

Bell's palsy

ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่นอน สันนิษฐานว่าเกิดจาการติดเชื้อไวรัสโดยเฉพาะเชื้อเริม(HSV1) ของ
CN 7 facial nerve ที่ควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อใบหน้าทำให้ไม่ทำงานชั่วคราว ส่งผลให้กล้ามเนื้อใบหน้าครึ่งซีกด้านนั้นเป็นอัมพาต

ภาพ A หน้าเบี้ยวครึ่งซีกขวาชนิด UMN , ภาพ B หน้าเบี้ยวครึ่งซีกขวาชนิด LMN                             

ภาพกายวิภาคของเส้นประสาทสมองเส้นที่ 7 เส้นประสาทจะออกจากก้านสมองส่วน pons แล้วออกไปทางด้านข้าง เดินทางคู่ไปกับเส้นประสาทสมองเส้นที่ 8 ผ่านกระโหลกศีรษะไปออกที่หน้าต่อใบหู เส้นประสาทสมองเส้นที่ 7 นี้นอกจากควบคุมการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อใบหน้าแล้ว ยังมีอีกหน้าที่อื่นเช่นการรับรสที่ลิ้น ควบคุมกล้ามเนื้อเล็กๆในหูชั้นกลาง และยังไปเลื้ยงต่อมน้ำลาย ต่อมน้ำตาด้วย

DDX of Bell's palsy

meningitis

งูสวัด(HZV)

HIV

ไลม์(Lyme)

ซิฟิลิสเรื้อรัง(syphilitic gumma)

sarcoidosis

โรคเรื้อน(leprosy)

การกดทับจากเนื้องอกหรือการอักเสบติดเชื้อของparotic gland  หรือ จากต่อมน้ำเหลือง

trauma

Guillain Barre syndrome

และที่สำคัญคือเส้นประสาทที่ 7 ขาดเลือดที่พบในเบาหวาน

การวินิจฉัย โดยการตรวจอาการทางคลินิกส่วนมากมักจะเพียงพอ ยกเว้นในรายที่ต้องการวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะอื่นๆดังกล่าวข้างต้น จึงจะทำการตรวจเพิ่มเติม โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนสูงอายุ หรือสงสัยโรคเบาหวาน

อาการจะหายหรือไม่ การผ่าตัดในสมัยก่อนเรียก microvascular decompression ประมาณ 80-90% จะหายเป็นปกติ อาการมักดีขึ้นในสองสัปดาห์ และส่วนมากจะกลับเป็นปกติใน 3-6 เดือน ส่วนน้อยเท่านั้นที่มีความผิดปกติหลงเหลืออยู่บ้าง หรือเกิดเส้นประสาทต่อกันผิด (synkinesis) จะทำให้มีอาการ เช่น ทานอาหารแล้วน้ำตาไหล หรือ หลับตาแล้วมุมปากขยับ  ยิ้มแล้วตากลับปิดลง เคี้ยวแล้วกลับมีน้ำตาไหล

โอกาสเป็นซ้ำน้อยมาก แต่มีรายงานพบประมาณ 7 - 15 %

การรักษา 

specific tx : valacyclovir ร่วมกับสเตียรอยด์ ให้ผลดีกว่าไม่ได้ยา 

การใช้สเตียรอยด์ภายในสามวันแรกพบว่าให้ผลการรักษาที่ดีกว่ายาหลอก 

ยา acyclovir ไม่ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา

supportice tx : การรักษาตามอาการและการป้องกันภาวะแทรกซ้อน มีความสำคัญมาก เนื่องจากผู้ป่วยหลับตาไม่สนิทจึงมักมีตาแดง และอาจนำไปสู่กระจกตาอักเสบได้ ดังนั้นจึงแนะนำผู้ป่วยให้

    ใช้น้ำตาเทียมเพื่อป้องกันตาแห้ง

    ใช้ยาขี้ผึ้งป้ายตาก่อนนอน หรือที่ครอบตาป้องกันฝุ่นเข้าตาเวลานอนหลับ

    สวมแว่นกันลมเวลาออกนอกบ้าน

    อย่าขยี้ตาข้างที่ปิดไม่สนิท

    การทำกายภาพบำบัดเพื่อเป็นการฝึกกล้ามเนื้อใบหน้าที่อ่อนแรงให้ได้ทำงาน เพื่อรอการฟื้นตัว