[med]Hyponatremia approach

Hyponatremiaคือ serum Na<135mEq/l

3 ปัญหาสำคัญ

1.acute severe hyponatremia อันตราย

2.hyponatremia ในผู้ที่มี underlying disease เพิ่มอัตราการเสียชีวิต

3.การแก้ไขที่เร็วไปใน chronic hyponatremia ทำให้เกิดปัญหาตามมาได้

A.Approachต้องแยกระหว่าง True กับ Pseudohyponatremia

โดยดูที่ plasma osmolarity 

1.True hyponatremia: Posm<280

2.Pseudohyponatremia:

2.1 Hyperosmotic hyponatremia เกิดจาก hyperglycemia Posm>280 

หากมี hyperglecemia จะทำให้ค่า Na ที่ตรวจหาต่ำกว่าค่าที่แท้จริง

การแก้ต้อง correct Na ก่อน แล้วค่อยแก้ไข

สูตร Correct Na=Na+((BS-100)/100)x1.6หรือ +1.6mEq/100mg glucose ที่เพิ่ม

2.2 Isoosmotic hyponatremia : hyperprotein, hypertriglyceride

B.True hyponatramiaแบ่ง 3 กลุ่ม ตาม extracellular fluid volume

1.Hypervolumic น้ำมากเกิด dilutional หรือ hypotonic condition

สาเหตุ: water retension CHF,liver cirrhosis, renal failure

การรักษา: Loop diuretic (จะขับน้ำมากกว่าเกลือ), จำกัดน้ำ

2.Euvolemic

สาเหตุ:SIADH, ectopic production ADH(small cell CA lung), primary polydipsia

การรักษา:จำกัดน้ำ ไม่ให้ supplement หากไม่ได้ผลค่อยเสริม NaCl +ให้ยาขับปัสสาวร่วมด้วย

3.Hypovolemic เสียน้ำ+เสียเกลือ

สาเหตุ:renal loss(Tubulointerstitial disease), GI loss(diarrhea), Excessing sweating(hot,heavy exercise)

การรักษา:replace iv fluid

กลุ่ม 2,3 หากแยกยาก ทดสอบโดย Fluid challenge test หรือ Restrict fluid แล้วติดตามระดับ Na

Clinical manifestation (เกิดจากcell swelling)

Muscle : muscle clamps, weakness and fatique

CNS dysfunction: Headache to confusion, Lethargy, seizures, and coma

GI tract: Anorexia, Nausea, Vomitting, Abdominal cramps, Diarrhea

การแก้ไข Hyponatremia

Na ที่ต้องการ = 0.6xBWx(plasmaNa-Naที่ต้องการแก้)

หรือ 60 kg : 3%Nss 3cc/hr เพิ่ม 1meq/day

เช่น plasma Na 110 แก้ให้เป็น 120 เป็นต้น ห้ามให้แก้เกิน 12 mEq/day เร็วไปไม่ดี

อีกสูตรใช้ ปริมาตรน้ำมาคำนวณด้วย

delta [Na] /liter of infusate = {[Na]infusate - [Na] serum} / (TBW+1) 

TBW = 0.6xIBW (x0.85 if female, x0.85 if elderly)

TBW = total body water, IBW = Ideal Body weight

หมายเหตุ

- if Na < 120 mEq/L อันตรายมีโอกาสเกิด brain stem herniation ต้องเพิ่มระดับ Na อย่างเร็ว 4-6 mEq/L ใน 1-2 ชั่วโมง

- ถ้าเกิดอาการ seizures, severe confusion, coma, brainstem herniation ต้องรีบให้ 3% NSS

- Chronic hyponatremia พบบ่อยกว่า acute การแก้ Na ต้องช้าๆrate

ให้น้อยกว่า 0.5 mEq/L/h or 12 mEq/L/d.ถ้าระดับ Na 120-125 mEq/L ไม่ควรแก้ไวเกิน 48 ชั่วโมง

- 3%Nacl rate = ใช้ BW(kg)= เป็น cc/ hr :ระดับ Na จะเพิ่มขึ้นประมาณ 1 mEq/hr goal 

Ex: wt 50 ให้ 50 cc/hr จะเพิ่ม Na=1mEq/l

แก้ไม่เกิน 130 mEq/hr ,Follow up Na q 6-12 hr depend on clinical

สรุปวิธีคิดคำนวณ

วิธีคิดในการคำนวณการแก้ Hyponatremia 2 แบบ นิยมใช้

วิธีแรก ใช้กันทั่วไป

Na deficit (mEq) = 0.6 x BW x delta[Na]

เช่น ชาย 60 kg อยากให้ 3%NaCl ให้ขึ้นจาก 110 --> 120 ในหนึ่งวัน

Na deficit = 0.6 x 60 x (120-110) = 360 mEq

3% NSS 1 L Na = 513 mEqมี 

เพราะฉะนั้นต้องให้ rate = ((360/513)*L)/วัน = ((360/513)*1000)/24 hr = 29 mL/hr

EX.คำนวณสรุปง่ายๆBW 60 kg

3% NSS rate 17 cc/h/day = 6 mEq/dayเพิ่มประมาณ

3% NSS rate 20 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 7 mEq/day

3% NSS rate 30 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 10 mEq/day

3% NSS rate 35 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 12 mEq/day (1st day ไม่ควรเกินนิ้)

3%NSS 1684 cc/day = เพิ่ม 24 mEq/24 hr = 70 cc/h = cc/hr (70 cc = 1 mEq)นน.เป็น กก. ของคนไข้ หน่วยเป็น 

ระดับ Na 1 mEq/hจะเพิ่มขึ้นประมาณ 

ข้อดีคือ คิดง่ายเร็ว

ข้อเสียคือ เราไม่ได้นำปริมาตรของสารน้ำที่ใส่เข้าไปมาคำนวณด้วย ในการคำนวณการแก้ deficit ของเรา

อีกวิธีก็คือ เป็นวิธีที่ใช้กันทั่วโลก (เขียนไว้ใน NEJM, PocketMed, Uptodate)

delta [Na] /liter of infusate = {[Na]infulsate - [Na] serum} / (TBW+1) ; TBW = 0.6xIBW (x0.85 if female, x0.85 if elderly)

TBW = total body water, IBW = Ideal Body weight

เช่น เหมือนเดิม 60 kg, 110-120 ใน 1 d by 3%NaCl

delta [Na] / L infusate = (513-110)/(0.6x60 +1) = 10.9 mEq/L ต่อ Liter infusate

แปลว่า

หากให้ 1 L ของ 3% NaCl จะทำให้ Na เพิ่มขึ้น 10.9 mEq/L

ถ้าจะให้เพิ่ม 10 mEq/L ต้องให้ 3% NaCl = 917 mL

คิดเป็น rate = 917/24 hr = 38 mL/hr

วิธีนี้ก็จะใช้ปริมาตรของสารน้ำที่ใส่เข้าไปลงไปด้วย

สองวิธีนี้จะไม่แตกต่างกันมากหาก fluid ที่เลือกเป็นพวกที่ความเข้มข้นน้อยๆ หรือน้ำหนักตัวมากๆ

แต่สำหรับคนไทย น้ำหนักตัวน้อย หากให้ 3% ก็ใช้แบบหลังคงดีกว่า

ส่วนการแก้ในช่วง แรกๆ ใน severe symptomatic hypoNa ละก็ ให้ได้ถึง 1.5-2mEq/L/Hr สัก 3-4 ชม แรก แล้วเจาะดูซ้ำ

โดยไม่ให้เกิน 10-12 mEq /L/day (แม้ว่าจะมีรายงานว่า 8 ก็เกิด ODS ได้แล้ว)

ส่วนใน SIADH ก็จะวุ่นวายหน่อย ตรงที่จะต้องมานั่งคำนวนถึงความสามารถของไตในการขับน้ำอีกซึ่งจำเป็นต้องวัด Urine Osm และ Serum Osm ในการคำนวนด้วย

[Med]DLP management

แนวทางการรักษา hypertriglyceraldemia

Hight TG level 200-499

Very high TG level >500

Tx : Diet and life style control + drug

ยาที่นิยม : gemfibrosil (lopid) 300mg ขนาดที่ให้คือ 600-1,200mg/day 

เช่น lopid(300)1*2 po pc , lopid(300)2*2 po pc

แนวทางรักษา hypercholesteralemia 

ปรับยาเพื่อลดLDL level ให้ได้ตามgoal

Major atherosclerotic risk    LDLgoal   Drug+diet tx

            0-1                              <160           >190

 >2+ no athero event              <130           >160

      Athero event                     <100           >130

       >2+ event                         <70             >100

ยาที่นิยม simvastatin (Zocor)10,20 mg ขนาดที่ใช้คือ 10-80mg/day เช่น simvastatin(10) 1*1 po hs

หมายเหตุ : 

1 ตรวจf/u อย่างน้อยปีละครั้ง อาจ ทุก3เดือนปรับขนาดยาเพิ่ม ถ้ายังคุมไม่ได้

2 lab เจาะเฉพาะตัวที่ตั้งการติดตาม เช่น serum LDL

Major atherosclerotic risk ประกอบด้วย

1 DM

2 HT

3 smoking

4 BMI >25

5 physical inactivity 

6 microalbuminuria or CKD

7 age >55 in male , age >65 in female 

8 Hx of premature CVD

Atherosclerotic event ได้แก่

1 IHD

2 CVA 

3 peripheral artery disease 

4 carotid artery disease 

5 aortic aneurysm 

6 renal artery stenosis 

การคำนวนระดับ LDL มักจะใช้สมการของ Friedewald คือ

[LDL-chol] = [Total chol] - [HDL-chol] - ([TG]/5))

แต่มีข้อจำกัดคือการที่มี TG> 400 mg/ml, ในกรณีที่มีไคโลไมครอนสูง, มีความผิดปกติของเบตาไลโปโปรตีนในเลือด

[med]Aspirin primary prevention

Aspirin 75-162 mg / day
primary prevention in 10%CHD risk > 10 % ดังนี้
1 DM in male age > 50 yrs w/ 1 risk (smoking, HT, DLP, FH of CVD, Albuminuria)
2 DM in female age > 60 yrs w/ 1 risk (smoking, HT, DLP, FH of CVD, Albuminuria)

Clopidogrel 75 mg/day
ใช้เมื่อมีข้อห้ามในการใช้ ASA

การใช้ร่วมกันได้ผลดี แต่ค่าใช้จ่ายแพง
ควรให้ร่วมกันใน secondary prevention

ASA ช่วยลด coronary heart disease 31%
(myocardial infarction, cardiac arrest, การเสียชีวิตจาก chronic coronary heart disease)

ผู้ป่วยที่ทำ PCI w/ stent placement ควรให้ ASA325 mg
ผู้ป่วยที่ทำ CABG ควรให้ ASA ภายใน 48 hr

[med]Dog bite

Dog bite

rabiesเป็นเชื้อที่กระจายผ่านทางระบบประสาทและระบบน้ำเหลือง

ซึ่งการติดต่อเกิดได้จากสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่มีเชื้อโรคพิษสุนัขบ้า กัดหรือข่วน 

ซึ่งถ้าเจอผู้ป่วยหมากัดมาไม่จำเป็นต้องซักประวัติหมา แต่ให้ดูที่แผล

แบ่งชนิดของการสัมผัสเป็น 3 catagory คือ

catagory 1.น้ำลาย + skin intact 

             หลักการรักษาคือ การทำแผล

catagory 2. รอยข่วนแต่ไม่มีเลือด

             หลักการรักษาคือ การทำแผล+ฉีดวัคซีน

catagory 3. มีเลือดออก

             หลักการรักษาคือ การทำแผล+ฉีดวัคซีน+passive immunization

หลักการในการ management คือ

1.การล้างแผลผ่านน้ำสะอาดไหลและสบู่ 15 นาที

2.ไม่จำเป็นต้องเย็บแผลนอกจากถูกกัดที่บริเวณใบหน้าเนื่องจากหน้าเป็นที่ที่มีเส้นเลือดมาเลี้ยงเยอะติดเชื้อได้ยากกว่าและเพื่อ cosmetic 

3. การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า แบ่งเป็น

- active immunization คือ การฉีด vaccine มีหลายยี่ห้อการฉีด ขนาด ปริมาณไม่เหมือนกัน จะกระตุ้นให้เกิดภูมิสูงสุดในวันที่ 7

      หลักการฉีดแบ่งเป็น

      1.ไม่เคยฉีดครบdose(5เข็มตามWHO ถ้าในไทยเอา 3 เข็ม+หมาไม่ตาย) มาก่อนคือฉีดทั้งหมด 5 เข็มวันที่ 0,3,7,10,28 

       2.ห่างจากเข็มสุดท้ายภายใน 6 เดือน ให้ฉีดกระตุ้น 1 เข็ม

       3.ห่างจากเข็มสุดท้ายมากกว่า 6 เดือนแต่น้อยกว่า 30 ปี ให้กระตุ้น 2 เข็มวันที่0,3

- passive immunization คือ HRIG ทำมาจากคนให้ขนาด 20u/kg และ ERIG ทำมาจากม้า ให้ขนาด40u/kg โดยให้ฉีดรอบแผลให้มากที่สุดที่เหลือให้ฉีดim เข้ากล้ามเนื้อใหญ่ๆเช่นต้นขา

   จะกระตุ้นทำให้มีภูมิในวันแรกและจะลดลงในวันที่ 7

   *ในชีวิตหนึ่งฉีดครั้งเดียวในกรณี catagory 3 โดยไม่ได้รับวัคซีนมาก่อน 

4.การฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก

: ถ้าเคยได้รับวัคซีนครบชุด (0.5 มล. IM of tetanus or tetanus/diphtheria toxoid จำนวน 3 ครั้ง วันที่ 0, 30 และเข็มที่ 3 ภายใน 1 ปี นับจากเข็มแรก) มาไม่เกิน 5 ปี ไม่ต้องให้ booster หรือ passive immunization เลย ถ้าเกิน 5 ปี ให้ booster 1 ครั้ง ไม่ต้องให้ passive immunization

: ถ้าไม่เคยได้รับวัคซีนครบชุด ให้ฉีด toxoid และให้ passive immunization ด้วย tetanus immunoglobulin 250-500 ยูนิต IM หรือ tetanus antitoxin 3000 ยูนิต IM เมื่อแผลนั้นดูรุนแรง ถ้าดูไม่รุนแรงให้แต่ toxoid อย่างเดียว

: ข้อห้ามของการให้ tetanus toxoid คือ การมีอาการแพ้รุนแรง หรืออาการทางระบบประสาทที่รุนแรง จากการฉีดครั้งก่อน

5.การให้ ATB ไม่จำเป็นในกรณีถูกสุนัขกัดและแผลไม่ใหญ่มากแต่ถ้าแมวกัดต้องให้ ถ้าต้องให้ก็ควรให้ATBคลุมเชื้อgramnegativeและanaerobeเชื้อที่commonคือ pasteurella multocidaให้เป็นamoxiclav หรือถ้าแพ้กลุ่มpenicillin ให้เป็นerythromycin+clindamycin

[med]Bell's palsy

Bell's palsy

ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่นอน สันนิษฐานว่าเกิดจาการติดเชื้อไวรัสโดยเฉพาะเชื้อเริม(HSV1) ของ
CN 7 facial nerve ที่ควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อใบหน้าทำให้ไม่ทำงานชั่วคราว ส่งผลให้กล้ามเนื้อใบหน้าครึ่งซีกด้านนั้นเป็นอัมพาต

ภาพ A หน้าเบี้ยวครึ่งซีกขวาชนิด UMN , ภาพ B หน้าเบี้ยวครึ่งซีกขวาชนิด LMN                             

ภาพกายวิภาคของเส้นประสาทสมองเส้นที่ 7 เส้นประสาทจะออกจากก้านสมองส่วน pons แล้วออกไปทางด้านข้าง เดินทางคู่ไปกับเส้นประสาทสมองเส้นที่ 8 ผ่านกระโหลกศีรษะไปออกที่หน้าต่อใบหู เส้นประสาทสมองเส้นที่ 7 นี้นอกจากควบคุมการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อใบหน้าแล้ว ยังมีอีกหน้าที่อื่นเช่นการรับรสที่ลิ้น ควบคุมกล้ามเนื้อเล็กๆในหูชั้นกลาง และยังไปเลื้ยงต่อมน้ำลาย ต่อมน้ำตาด้วย

DDX of Bell's palsy

meningitis

งูสวัด(HZV)

HIV

ไลม์(Lyme)

ซิฟิลิสเรื้อรัง(syphilitic gumma)

sarcoidosis

โรคเรื้อน(leprosy)

การกดทับจากเนื้องอกหรือการอักเสบติดเชื้อของparotic gland  หรือ จากต่อมน้ำเหลือง

trauma

Guillain Barre syndrome

และที่สำคัญคือเส้นประสาทที่ 7 ขาดเลือดที่พบในเบาหวาน

การวินิจฉัย โดยการตรวจอาการทางคลินิกส่วนมากมักจะเพียงพอ ยกเว้นในรายที่ต้องการวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะอื่นๆดังกล่าวข้างต้น จึงจะทำการตรวจเพิ่มเติม โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนสูงอายุ หรือสงสัยโรคเบาหวาน

อาการจะหายหรือไม่ การผ่าตัดในสมัยก่อนเรียก microvascular decompression ประมาณ 80-90% จะหายเป็นปกติ อาการมักดีขึ้นในสองสัปดาห์ และส่วนมากจะกลับเป็นปกติใน 3-6 เดือน ส่วนน้อยเท่านั้นที่มีความผิดปกติหลงเหลืออยู่บ้าง หรือเกิดเส้นประสาทต่อกันผิด (synkinesis) จะทำให้มีอาการ เช่น ทานอาหารแล้วน้ำตาไหล หรือ หลับตาแล้วมุมปากขยับ  ยิ้มแล้วตากลับปิดลง เคี้ยวแล้วกลับมีน้ำตาไหล

โอกาสเป็นซ้ำน้อยมาก แต่มีรายงานพบประมาณ 7 - 15 %

การรักษา 

specific tx : valacyclovir ร่วมกับสเตียรอยด์ ให้ผลดีกว่าไม่ได้ยา 

การใช้สเตียรอยด์ภายในสามวันแรกพบว่าให้ผลการรักษาที่ดีกว่ายาหลอก 

ยา acyclovir ไม่ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา

supportice tx : การรักษาตามอาการและการป้องกันภาวะแทรกซ้อน มีความสำคัญมาก เนื่องจากผู้ป่วยหลับตาไม่สนิทจึงมักมีตาแดง และอาจนำไปสู่กระจกตาอักเสบได้ ดังนั้นจึงแนะนำผู้ป่วยให้

    ใช้น้ำตาเทียมเพื่อป้องกันตาแห้ง

    ใช้ยาขี้ผึ้งป้ายตาก่อนนอน หรือที่ครอบตาป้องกันฝุ่นเข้าตาเวลานอนหลับ

    สวมแว่นกันลมเวลาออกนอกบ้าน

    อย่าขยี้ตาข้างที่ปิดไม่สนิท

    การทำกายภาพบำบัดเพื่อเป็นการฝึกกล้ามเนื้อใบหน้าที่อ่อนแรงให้ได้ทำงาน เพื่อรอการฟื้นตัว

[med]DKA

[viral croup]

อาการและอาการแสดง/คะแนน	0	1	2
ไอ	ไม่มี	ร้องเสียงแหบ	ไอเสียงก้อง
เสียง stridor	ไม่มี	มีขณะหายใจเข้า	ขณะหายใจเข้าและหายใจออก
Chest retraction & nasal flaring	ไม่มี	มี nasal flaring & suprasternal retraction	เหมือน 1 ร่วมกับ subcostal & intercostal retraction
เขียว	ไม่มี	เขียวในอากาศธรรมดา	เขียวในออกซิเจน 40%
เสียงหายใจเข้า	ปกติ	hash with rhonchi	ช้าและเข้ายาก

treatment

ขึ้นกับระดับความรุนแรงของภาวะอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบน

1. Mild croup score<4

: สามารถให้การรักษาตามอาการที่บ้านได้โดยการให้คำแนะนำแก่ผู้ปกครอง 

: dexamethasone 0.15 mg/kgหรือ prednisolone 1 mg/kg oral OD ช่วยลดอัตราการกลับเข้ามารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินได้

2. Moderate Croup score4-7

: nebulized epinephrine (1:1,000) 0.5 ml/kg (age < 4 Max 2.5 ml age >=4 Max 5 ml)

: dexamethasone ขนาด 0.15, 0.3 หรือ 0.6 mg/kg. oral/im

: nebulized budesonide ในขนาด 2 มก.

: เฝ้าสังเกตอาการต่อประมาณ 4 ชม. โดยการเฝ้าติดตามอาการแสดงทางคลินิกและค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน (Oxygen saturation) จากเครื่อง pulse oximeter หรือประเมินด้วย croup score ก่อนและหลังให้การรักษา

ถ้าอาการดีขึ้นชัดเจน ให้กลับบ้านได้ โดยให้การรักษาตามอาการและให้คำแนะนำแก่ผู้ปกครอง

ถ้าอาการดีขึ้นบ้าง ให้เฝ้าสังเกตอาการต่อที่ห้องฉุกเฉิน พิจารณาพ่น nebulized epinephrine ซ้ำ หากอาการหอบยังไม่ดีขึ้นให้รับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล กรณีผู้ป่วยดีขึ้น และ/หรือญาติปฏิเสธที่จะนอนรักษาในโรงพยาบาลควรให้ให้คำแนะนำแก่ผู้ปกครองและนัดติดตามอาการที่แผนกผู้ป่วยนอก

ถ้าอาการไม่ดีขึ้น ให้รับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล พร้อมทบทวนการวินิจฉัยโรค ให้ใช้ nebulized epinephrine (1:1,000) ขนาด 0.5 ml/kg.ซ้ำ ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้นให้พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ

3. Severe Croup score>7

ควรรีบให้การรักษาโดยการให้ออกซิเจน ไม่รบกวนผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น ให้ nebulized epinephrine (1:1,000)  0.5 ml/kg. และให้ dexamethasone ขนาด 0.6 mg/kg IM และพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจถ้าอาการไม่ดีขึ้น

ข้อบ่งชี้ในการรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล

1.      มีประวัติเคยเกิดภาวะอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบนอย่างรุนแรง

2.      มีประวัติเคยเป็น croup ชนิดรุนแรง หรือมีทางเดินหายใจผิดปกติแต่กำเนิด

3.      อายุน้อยกว่า 6 เดือน

4.      มีภาวะหายใจลำบากชัดเจน หรือหายใจมีเสียง stridor ขณะพัก

5.      มีภาวะขาดน้ำชัดเจน

6.      ผู้ปกครองมีความกังวลใจ

7.      ระยะทางระหว่างบ้านกับโรงพยาบาลไกลเกินไปหรือมีปัญหาในการเดินทางกลับมาโรงพยาบาลถ้าผู้ป่วยมีอาการเลวลง

8.      ผู้ป่วยต้องกลับมาตรวจที่ห้องฉุกเฉินอีกครั้งภายใน 24 ชั่วโมง

9.      การตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี

10.    การวินิจฉัยโรคยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน

[med]การเตรียมน้ำเกลือ

สูตร

ปริมาตรที่ต้องการ x %ที่ต้องการ = (50 x Y) + (ปริมาตรที่ใช้ - Y) x %น้ำเกลือที่ใช้

Y = ปริมาณ 50%Glucose ที่ต้องใช้

50 = ความเข้มข้นของ Glucose ที่ใช้

ตัวอย่าง 1-- ต้องการ 20%D-N/2 # 1,000 ml

กรณีนี้เราจะเตรียมจาก 10%D-N/2 # 1,000 ml

1,000 x 20 = (50 x Y) + (1,000-Y) x 10

20,000 = 50Y +(10,000-10Y)

20,000 = 40Y + 10,000

10,000 = 40Y

Y = 10,000/40 = 250 ml

เพราะฉะนั้นต้องใช้ 50%Glucose # 250 ml ใส่ใน 10%D-N/2 # 750 ml (ดูดน้ำเกลือออก 250 ml ก่อนเติม Glucose)

* Conc. อื่นๆ เช่น

15%D-N/2 : ใช้ Glucose # 125 ml + 10%D-N/2 # 875 ml

20%D-N/2 : ใช้ Glucose # 250 ml + 10%D-N/2 # 750 ml

25%D-N/2 : ใช้ Glucose # 500 ml + NSS # 500 ml

30%D-N/2 : ใช้ Glucose # 500 ml + D-10-S # 500 ml

D-15-W : ใช้ Glucose # 125 ml + D-10-W # 875 ml

D-20-W : ใช้ Glucose # 250 ml + D-10-W # 750 ml

D-25-W : ใช้ Glucose # 375 ml + D-10-W # 625 ml

D-30-W : ใช้ Glucose # 500 ml + D-10-W # 500 ml

ข้อควรระวัง คือ ต้องระวัง Conc. ของเกลือที่เปลี่ยนแปลงด้วย เพราะเราต้องดูดน้ำเกลือออกก่อนเติม Glucose เพราะฉะนั้นสูตรนี้จึงไม่สามารถใช้ได้ทุกครั้ง 

ตัวอย่าง 2 --ต้องการ 2.5%D-N/5

กรณีนี้จะใช้สูตรด้านบนไม่ได้ ต้อง dilute จากน้ำเกลือที่ใกล้เคียงที่สุด

หลักการคือ :

N/5 มี NaCl = 0.18 g/100 ml และ N/3 มี NaCl = 0.3 g/100 ml

เพราะฉะนั้น ให้ dilute น้ำเกลือ N/3 1 เท่าจะได้ NaCl 0.15 g/100 ml

ส่วน dextrose ใน N/3 = 5% ถ้า dilute 1 เท่าจะได้ 2.5%

= SWI # 500 ml + 5%D-N/5 # 500 ml จะได้ 2.5 %D-N/5 # 1,000 ml

วิธีเตรียม

ใช้ SWI ขนาด 1,000 ml ดูดออก 500 ml แล้วเติม 5%D-N/5 # 500 ml ลงให้ครบ 1,000 ml